ATS 2024 | 申昆玲教授谈儿童哮喘长期管理要点：规范化诊治与雾化疗法的优势

转自：医学界

*仅供医学专业人士阅读参考

破除儿童哮喘误区，加强哮喘规范化管理。

2024年5月17日至22日（美国圣地亚哥时间）美国胸科学会（ATS）国际大会盛大开幕，作为全球最大最具影响力的呼吸领域专业学术会议，每年都有来自世界各地的呼吸医学领域的从业者、科学家和基础、转化及临床研究人员等专业人士参会，一起分享探讨有关肺部疾病、危重症护理等方面最新研究进展、突破性研究和前沿科学，共飨学术盛宴。

支气管哮喘（哮喘）是儿童期最常见的慢性呼吸系统疾病之一，目前我国儿童哮喘的患病率仍在不断上升，其管理和控制现状并不理想，仍有约30%的城市儿童哮喘未能得到及时诊断，并有20%以上的儿童哮喘未达到良好控制[1]。为提高哮喘诊断和规范化管理水平，医学界邀请到首都医科大学附属北京儿童医院申昆玲教授结合ATS2024的最新研究成果，就“儿童哮喘长期规范化管理”进行探讨，以飨读者。

儿童哮喘治疗误区多多，如何帮助患儿获益？

哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和/或凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可逆性呼气气流受限和阻塞性通气功能障碍[1,2]。

正因为哮喘有着反复发作的慢性病程，严重影响患儿的学习、生活及活动，影响儿童及青少年的生长发育。不少哮喘患儿由于治疗不及时或治疗不当，最终可能发展为成人哮喘而迁延不愈，肺功能受损，部分患者甚至完全丧失体力活动能力。

申昆玲教授指出，目前儿童哮喘治疗领域还存在较多误区[2]。例如，很多家长认为患儿没有症状后可以随意停药，这个是不正确的。因为哮喘是一种长期的慢性气道炎症，其气道的慢性炎症是持续存在的，所以哮喘患儿需要坚持持续治疗。

其次，部分家长对激素治疗的不良反应感到担忧，选择背离医嘱[1]。申昆玲教授表示，吸入性糖皮质激素（ICS）是哮喘长期治疗的一线用药，不同于全身使用糖皮质激素，ICS不良反应相对较少。在患有轻中度哮喘的青春期前学龄儿童中，低剂量ICS不明显影响儿童生长发育，国内相关研究表明，低剂量ICS长期治疗（<5年）对轻中度哮喘患儿的身高无显著影响。

促进儿童哮喘长期、规范化管理，提高哮喘控制水平

目前哮喘尚难根治，治疗的目的在于通过规范用药，达到症状控制，维持正常肺通气功能并减少急性发作，最终达到和维持临床良好控制。申昆玲教授指出，规范化管理和早期干预是提高儿童哮喘控制水平和改善预后的重要手段。其中，哮喘规范化管理包括哮喘的早期诊断和及时治疗。

儿童哮喘的诊断主要依赖于临床表现和可逆性气流受限的证据，并排除可能引起相关症状的其他疾病。目前儿科临床中存在的诊断不足和诊断过度的现象应引起重视。哮喘临床诊断基于详细询问现病史、特应性疾病史、家族过敏史，并结合临床症状及体检结果。此外，申昆玲教授介绍，儿童哮喘常见的检查有肺功能检测、过敏原测定、气道炎症指标检测[如诱导痰嗜酸性粒细胞、呼出气一氧化氮（FeNO）]、胸部影像学检查等[1,2]。

在治疗方面，申昆玲教授强调，哮喘治疗应尽早开始，并坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则[1]。哮喘治疗目标不仅限于尽快控制哮喘急性发作，还应预防和减少反复发作，达到并维持最佳控制状态，选择合适的药物进行个体化治疗和避免或降低哮喘治疗药物的不良影响。

全球哮喘防治创议（GINA2024）强调[3]，哮喘初始治疗应至少持续3～4个月，以确定达到哮喘良好控制，对于严重和慢性哮喘患者治疗时间可能需要更长时间，且患者都需要根据哮喘控制现状的变化，持续不断地调整治疗方案。

此外，哮喘患儿的定期随访管理也格外重要。临床医生需要根据患儿的临床表现、控制水平来决定下一步的治疗方案。本次ATS大会上，一项名为“改善儿童哮喘住院后90天内的门诊随访：单中心质量改进计划”的研究指出[4]，哮喘儿童频繁住院是哮喘控制不良的一个指标。研究表明，哮喘患儿住院后90天内进行门诊随访有助于防止其再次入院，并且制定规范化、自动化的随访制度有助于提高哮喘患者的随访率。

同样地，基于纽约州（美国哮喘发病率第二高的州）西部有很大比例的哮喘相关儿科急诊室就诊这一背景，ATS2024中另一研究也指出[5]，在哮喘专科诊所进行随访，可以改善患者的临床结果，降低其再次住院率。在该研究中，受试者平均年龄为6岁（IQR6）。研究人群包括52%的非裔美国人、37.1%的白人、5.4%的亚洲人、2.9%的西班牙裔和2%的美洲原住民。

在与住院相关的几个风险因素（包括随访时间、哮喘严重程度、年龄和亚专科医生随访）中，只有哮喘严重程度和亚专科医生随访是显著的风险因素（p=0.05），出院后至首次亚专科医生随访预约的中位时间为122天（IQR135），出院60天后随访的患者急诊科复发就诊率较高（p=0.025）。研究结果显示，哮喘患者亚专科会诊和门诊随访的结果是不理想的，哮喘的严重程度、服药依从性和随访的一致性等多种因素都可能导致这一现象，这提示我们需要加强患者的哮喘管理，以改善其整体哮喘控制的情况。

吸入疗法在儿童哮喘治疗中的规范应用

哮喘的规范化自我管理，除了要求患儿及其家长定期随访以外，也要求其正确使用吸入药物以及吸入装置。患儿及家长理解哮喘治疗目的，了解药物的作用和掌握常用药物的使用方法，能增加患儿治疗的依从性和信心，提高自我管理的效率[1]。

申昆玲教授指出，吸入药物有气雾剂、干粉剂和雾化液，需要使用不同的吸入装置和配合技术，依据不同年龄段儿童配合程度不同，宜选择不同的吸入装置[6]。吸入技术是决定吸入药物效果的主要因素，因此，一定要不断地练习和检查吸入方法是否正确。

目前，雾化治疗是儿童呼吸系统疾病常用的治疗方法。雾化疗法是应用雾化吸入装置，使药液形成粒径0.01-10μｍ的气溶胶微粒，被吸入并沉积于气道和肺部，发挥治疗作用（图2）[3,7]。通过雾化器使用雾化液吸入治疗，配合要求低，适用于所有年龄的儿童。在哮喘重度发作时，雾化吸入效果优于气雾剂和干粉剂[2]。

并且与口服、肌内注射、静脉注射等全身给药方式相比，雾化吸入给药能直接使呼吸道局部获得较高的药物浓度，给药剂量小，具有起效快、疗效高、不良反应小、应用方便等优点。值得注意的是，家庭雾化对需要长期雾化ICS治疗的患儿来说，其治疗方式简便易行，也可避免反复到医院就诊造成的院内的交叉感染[1-3]。

小结

近些年来，随着诊疗技术的提高，虽然我国儿童哮喘诊治已取得较大进展，但诊断率和控制率仍不尽如人意。这要求我国儿童哮喘仍然要做到“早发现，早诊断，早治疗”，在选择正确治疗药物和吸入装置的基础上，加强规范化管理水平，增强疾病早期管理意识。其中，突破治疗模式的家庭雾化吸入治疗在疗效优秀的同时，也有助于提高患儿的依从性，改善患儿预后。儿童哮喘管理是一个长期的过程，不仅需要医护人员、患儿及家庭的教育管理，还应结合国家社会教育管理模式及医疗模式，推动哮喘的教育管理、提高疾病控制水平、帮助患儿获益。

参考文献：

[1]洪建国.儿童支气管哮喘规范化诊治建议（2020年版）[J].中华儿科杂志,2020(9):708-717.

[2]国家呼吸系统疾病临床医学研究中心，中华医学会儿科学分会呼吸学组哮喘协作组，中国医药教育协会儿科专业委员会，等.中国儿童哮喘行动计划“百问百答”[J].中华实用儿科临床杂志，2021,36（7）:491-513.

[3]GINA2024.https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2024/05/GINA-2024-Main-Report-WMS-1.pdf.截至2024年5月.

[4]ATS2024.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2024;209:A6163（https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/ajrccm-conference.2024.209.1MeetingAbstracts.A6163）

[5]ATS2024.AmericanJournalofRespiratory andCriticalCareMedicine2024;209:A6167（https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/ajrccm-conference.2024.209.1_MeetingAbstracts.A6167）

[6]雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识[J].中华医学杂志,2016,96（34）:2696-2708.

[7]杜光,赵杰,卜书红,等.雾化吸入疗法合理用药专家共识（2019年版）[J].医药导报,2019,38（02）:135-146.

审批编号CN-136409过期日期2024-11-30

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