ATS 2024 | 前沿放送，浅谈MART策略在哮喘实践中的最优解
转自：医学界
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MART作为哮喘综合管理的一部分，有助于在不影响维持治疗的情况下降低哮喘急性加重的风险，并长期改善哮喘控制。
2024年5月17日至22日（美国圣地亚哥时间），2024年美国胸科学会（ATS）国际大会盛大来袭。其作为全球最大最具影响力的呼吸领域专业学术会议，每年都有来自世界各地的呼吸医学领域的从业者、科学家和基础、转化和临床研究人员等专业人士参会，一起分享探索有关肺部疾病、危重症护理等方面的最新研究进展、突破性的研究和前沿科学，共享学术盛宴。
支气管哮喘（哮喘）是常见的慢性呼吸道疾病，近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。临床研究和实践结果表明，哮喘的规范化诊断和治疗，特别是实施有效的管理，对于提高哮喘的控制水平，改善患者生活质量具有重要作用[1]。本文将从ATS2024的最新研究成果出发，探寻MART策略在哮喘实践中的最优解。
何为MART策略？
对于全球哮喘防治倡议（GINA）2024的主治疗图的Track1，自2021年以来，吸入性糖皮质激素（ICS）-福莫特罗[一种抗炎缓解药（AlR）]一直是其推荐的成人哮喘患者的首选治疗方案[2]。并且在Track1的STEP1-2中，与使用SABA作为缓解剂的方案相比，哮喘患者按需使用低剂量ICS福莫特罗可降低急性加重的风险，并且使用更加简便。在STEP3-5中，GINA2024也优先推荐患者将ICS-福莫特罗用作维持和缓解治疗（即MART策略）[2]。
值得一提的是，此前的美国国家哮喘教育和预防项目（NAEPP）早在2020年就使用“建议、评估、开发和评价框架”对MART相关证据进行分级评价，并对MART策略制定了使用建议[3]。并指出，MART策略的优势在于通过在哮喘的炎症恶化窗口期提供额外的抗炎治疗，相比使用ICS或ICS-长效β2受体激动剂（LABA）加短效β2受体激动剂（SABA）的方案，可以显著降低重度急性发作的风险[3]。
目前，MART策略中，ICS-福莫特罗既做维持治疗又做缓解治疗的抗哮喘治疗方案在120多个国家中被批准用于成人和青少年（≥12岁）；倍氯米松-福莫特罗的MART策略在70多个国家中被批准用于成人（≥18岁）。对于临床医生而言，MART策略的实施仍然颇具挑战[3]。
首个meta分析研究提示：SABA的过度使用与更高的急性加重以及死亡风险相关
截至2019年，哮喘影响着全球2.62亿人，45.5万人死亡[4]。它与特应性疾病、胃食管反流病（GERD）、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、肥胖和精神疾病等共病相关，给患者和医疗保健系统带来了重大负担。GINA2019推荐ICS-福莫特罗作为所有哮喘患者的一线治疗方法。然而，SABA的过度使用仍然很常见，影响了全球约1/3的患者，导致炎症控制不足，哮喘急性加重及死亡风险增加。本次ATS会上发布了第一个关于SABA过度使用的系统性回顾和荟萃分析，旨在通过系统回顾为过度使用SABA的死亡率和急性加重风险提供实质性证据，以期助力临床实践和政策制定，以减轻哮喘负担的风险[5]。
该研究在多个数据库中进行全面的文献检索，以确定截至2023年10月30日，相关临床试验和观察性研究中关于哮喘患者过度使用SABA的定义。在确定的625条记录中，470篇文章进行了全文综述，24篇研究符合纳入标准。这些研究发表在过去15年中，包括2项随机对照试验、12项队列研究和10项横断面研究。在符合条件的研究中，7项报告了急性加重的数据（122,071人在SABA过度使用组中，266,710人在对照组中），4篇报告死亡结果（119,838人在SABA过度使用组中，272,786人在对照组中）[5]。
该研究结果显示[5]，与对照组相比，SABA过度使用与死亡风险的增加显著相关（RR：1.73，95%CI：1.31，2.28；异质性的P值：＜0.001；I2=95.3%）和急性加重（RR，1.31，95%CI：1.02，1.68；异质性的P值：＜0.001；I2=99.6%）。
这揭示了哮喘患者过度使用SABA与更高的急性加重风险和更高的死亡率相关。这些发现与现有文献相一致，并为当前的哮喘治疗指南提供了证据。这项研究有可能通过提供更好的法规来指导医疗保健提供者和政策制定者减少哮喘负担[5]。
MART策略在中、重度哮喘患者中的使用
目前已有多项研究证明MART可以显著减少哮喘发作，但有数据表明，许多符合MART条件的患者没有开过处方，或同时开过MART和SABA缓解药，这可能限制了其疗效[2,6]。本次ATS2024大会上，一项研究旨在美国东北部某学术医疗保健系统中，探讨中至重度哮喘患者使用MART方案应用的趋势[6]。
该研究通过使用电子病历检索来识别在2021年1月至2023年8月期间至少有一次肺部或过敏门诊就诊的患者、哮喘诊断、无替代肺部诊断和维持ICS-LABA或ICS的治疗。进行图表审查以确认患者符合资格标准，并审查提供者就诊记录以确定患者是否使用MART。采用多因素logistic回归分析患者特征与MART方案之间的关系。
最终纳入了1502例患者，平均年龄48.6岁；75.2%的患者为女性，23.6%的患者为西班牙裔或拉丁裔，59.7%的患者为白人。44%（656/1502）的患者使用ICS-福莫特罗作为对照吸入剂。15%（219/1502）的患者开了MART；其中89%（195/219）的患者联合开了SABA缓释剂[6]。多变量分析的结果如表1所示[6]。
表1.多变量分析的结果
值得注意的是，将ICS-福莫特罗作为基线控制吸入剂的患者更有可能开MART。肥胖患者和合并症较多的患者不太可能开MART。最后，与私人保险患者相比，接受医疗补助的患者开MART的可能性较小[6]。
该研究结果显示，符合条件的患者可以使用MART，而大多数使用MART的患者也同时开了SABA。有私人保险的患者比有公共保险的患者更有可能使用MART。与其他控制器相比，临床医生更倾向于给使用ICS-福莫特罗作为控制器吸入器的患者开MART方案，并且这些患者可能更愿意接受MART方案[6]。但GINA2024指出[2]，过量使用SABA会增加哮喘患者的急性加重和死亡风险，在哮喘治疗中应减少并谨慎应用SABA，这也使得药物维持和缓解疗法（MART策略）落地变得尤为重要。
小结
将ICS-福莫特罗用作维持和缓解治疗（MART策略）仍然是成人哮喘的首选治疗选择。MART策略可以在不影响维持治疗的情况下降低哮喘急性加重的风险，改善长期的哮喘控制，还能降低患者过度依赖SABA的可能性。这对于依从性不佳的人群而言，MART策略能帮助其有效获益。
参考文献：
[1]周新,沈华浩,等.支气管哮喘防治指南（2020年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2020,43（12):26.
[2]GINA2024.https：//ginasthma.org/wp-content/uploads/2024/05/GINA-2024-Main-Report-WMS-1.pdf.截至2024年5月.
[3]ReddelHK,etal APracticalGuidetoImplementingSMARTinAsthmaManagement.JAllergyClinImmunolPract.2022;10(1S):S31-S38.
[4]WHO.https://www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/asthma
[5]ATS2024.IncreasedRiskofAcuteExacerbationsandMortalityinShort-actingBeta-agonistOverusePatients:ASystematicReviewandMeta-analysis.
[6]ATS2024.UtilizationofSingleMaintenanceandRelieverTherapy(SMART)forModerateandSevereAsthma.
审批编号：CN-135737，过期日期：2025-5-22
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