科普｜千金难买老来瘦？麻醉医生有话说
李奶奶今年83岁，近半年来常常感觉疲乏无力，不爱活动，人也消瘦了不少。都说“千金难买老来瘦”，廋点更健康，老人家之前体检也没发现大问题，家里人并没太在意。前两天不明原因出现摔倒来医院就诊，诊断“右股骨颈骨折”。术前麻醉访视，家属总认为跌倒是年龄大衰老所致。真的只是年纪大了吗？细细分析下来其实不然，老人家可能得了一种容易被大家忽视的疾病：“衰弱综合征”；它可是健康“隐性杀手”，最钟爱身材消瘦的老年人。
何为“衰弱综合征”
衰弱，是一种常见的老年综合征，其核心特征是身体机能储备的全面下降、多系统功能失调以及对压力源（如疾病或手术）等抵御能力的减退。流行病学调查结果显示：我国社区65~74岁老年人中衰弱发生率约6%，75~84岁老年人发生率约15%，85岁以上发生率约25%，住院老年人发生率约30%。
衰弱的危险因素及危害
衰弱的危险因素复杂多样：增龄是衰弱的独立危险因素；女性高发；多种慢性疾病共存；而营养不良、活动能力下降、睡眠障碍、焦虑、抑郁、疼痛等，都会大大增加患衰弱的风险。
衰弱综合征起病隐匿，但会引起机体功能障碍，增加老年人跌倒、失能、谵妄和死亡风险。临床上，老年患者手术不良结局与衰弱密切相关，衰弱患者的住院治疗时间和术后心脑血管意外、肺部感染、认知功能障碍等不良事件发生率明显增加，严重影响术后恢复。
如何识别衰弱？
目前临床上常用的简便快速评估衰弱的方法是FRAIL量表：
1）过去4周内大部分时间或者所有时间感到疲乏
2）耐力减退，爬一层楼梯有困难
3）自由活动下降，走完一个街区(100米)较困难。
4）患有5种以上慢性疾病
5）1年或者更短时间内出现体重下降5％
符合3种或以上时即为衰弱；不足3条为衰弱前期；0条为无衰弱健壮老人
衰弱患者对麻醉带来哪些挑战
衰弱状态是涉及全身多维度的临床综合征，由于各脏器生理储备的下降以及全身抗应激能力的减退，这可能导致机体各系统易损性增加，对麻醉和手术的耐受性差，在麻醉过程中，这些患者可能更容易出现生命体征的波动，如血压、心率的不稳定，甚至可能出现心脑血管意外等严重并发症。
其次，衰弱患者往往合并多种基础疾病，如心脏病、高血压、糖尿病、肺部疾病、脑梗等。麻醉过程中这些疾病可能被诱发或加重，如导致苏醒延迟、拔管困难、肺部感染、术后认知功能障碍等并发症，继而影响患者的术后恢复。临床研究表明，衰弱是老年患者发生术后谵妄的重要危险因素，也是发生远期认知功能障碍的强有力的预测因子。
再者，衰弱患者对麻醉药物的敏感性增加。可能对相同剂量的麻醉药物产生更强烈的反应，导致呼吸循环功能的急剧变化，甚至威胁生命。此外，麻醉药物的代谢在衰弱患者中可能更为缓慢，容易导致药物蓄积，进而延长术后苏醒时间。
所以临床上术前评估老年患者围术期风险时要更加关注衰弱这个指标，这样可以更全面和准确的预估风险，并及时对衰弱老人提供围术期优化管理，增加手术安全系数，减少并发症和死亡率，改善患者预后。
如何更好的麻醉管理
（1）术前评估：全面评估患者的生理功能状态、日常活动量水平、营养状态、术前认知功能，并通过（麻醉科、外科、老年医学科、康复医学科及护理等）多学科协作制定个体化的早期临床干预，包括营养优化、呼吸锻炼、共病治疗、心理与认知功能优化等，提高患者对手术麻醉的耐受力。
（2）精准麻醉管理：
麻醉方式的选择：在满足外科手术的条件下，采用对生理功能影响较小的个体化麻醉方式。为了增加患者的舒适度，优先选择浅全麻复合区域神经阻滞麻醉（如椎管内麻醉、外周神经阻滞麻醉）；全麻选择对循环抑制轻、起效快、作用时间短、苏醒质量高的药物；外周神经阻滞选择心脏毒性小，相对低浓度的局麻药物；复合麻醉可以减少阿片类药物的用量，缩短麻醉苏醒时间，加快术后恢复，改善术后生活质量。
术中加强体温监测，维持血流动力学平稳，通过麻醉深度监测，以指导麻醉药物的使用和维持合适麻醉深度，必要情况下，衰弱患者还可以进行近红外光谱无创脑氧饱和度监测，及时发现术中脑灌注和脑血流改变，维护脑氧供需平衡，从而降低术后谵妄和认知功能障碍的发生率。
（3）术后管理：个体化、多模式镇痛策略及术后恶心呕吐的防治，改善术后睡眠障碍，加速术后快速康复。
衰弱可逆转，防控是关键
衰弱和衰弱早期可逆转，及早防控和干预对老年个体、家庭及社会均有很大益处。
1.科学的运动锻炼
推荐阻抗运动、平衡运动、耐力运动、有氧运动等多模式运动方式
2.营养优化
补充能量及优质蛋白质、摄入微量元素与维生素D，纠正贫血
3.共病治疗和合理用药
积极治疗现患共病，如抑郁、认知功能受损、心脏病、糖尿病、营养不良、骨质疏松等，及时纠正不合理用药。
4.多学科团队合作，提供个体化干预措施
术前麻醉医生和骨科医生、病房护士共同制定了完善的围术期管理方案，最终，李奶奶的手术顺利结束，几天后就康复出院了。
所以麻醉医生提醒你，“千金难买老来廋”并不一定代表健康，衰弱会大大增加手术及麻醉的相关风险。家人们，你们懂了吗?
拒绝衰弱，安全手术，收获美好生活！
作者：张辉 上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科