女子被医院诊断为恶性肿瘤，30万元的重大疾病保险金只得到6万，法院判了
女子不幸患上交界性肿瘤
医院病理诊断为恶性
保险公司却认定为良性
还拒绝给付重大疾病保险金
那么问题来了
保险公司该不该赔？
30万元重大疾病保险金，保险公司仅给付20%
2017年12月，陈女士作为投保人和被保险人，在甲保险公司处投保了“A款重大疾病保险”，基本保险金额为30万元，保险期间30年。保险合同中约定：患合同约定的25种轻症重疾，按照基本保险金额的20%给付轻症重疾保险金；患合同约定的重大疾病，按照基本保险金额给付重大疾病保险金。
2022年5月，陈女士因病住院治疗，医生为其进行了手术，出院诊断为“卵巢交界性肿瘤”，住院病案首页写明病理诊断为“恶性肿瘤”。后陈女士申请理赔，保险公司认定为卵巢良性肿瘤疾病，按照基本保险金额的20%给付保险金6万元。陈女士认为该保险公司理赔决定不符合保险合同约定及法律规定，其此次所患交界性粘液性肿瘤属于恶性肿瘤的一种，符合保险合同中约定的恶性肿瘤标准，故向法院提起诉讼，要求甲保险公司按照重大疾病保险责任再行支付保险金24万元。
该保险公司辩称，陈女士患有卵巢交界性肿瘤（双侧），该种疾病并不属于合同约定的恶性肿瘤范畴。
本案争议焦点有二：
一、陈女士所患“卵巢交界性肿瘤”是否属于案涉保险合同条款约定的“恶性肿瘤”？
二、甲保险公司是否按照重疾疾病保险责任再行支付保险金24万元？
法院：保险公司给付原告首次重大疾病保险金
山东省济南市槐荫区人民法院经审理认为，本案保险合同系当事人自愿签订，系双方真实意思的表示，且内容不违反法律及行政法规的强制性规定，合法有效。投保人陈女士依约交纳保险费后，甲保险公司应当按约承担保险责任。
依据合同约定，恶性肿瘤属于案涉保险合同重大疾病的保险范围。而关于恶性肿瘤的范围，案涉保险合同条款采取概念性解释加排除的方式进行了释义，但未明确说明交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤，亦未将交界性肿瘤排除在保障范围之外。该保险条款系格式条款，现合同双方对交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤产生争议，根据法律规定，对该条款应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》将交界性肿瘤排除在重度疾病中的“恶性肿瘤-重度”保障范围之外，而非排除在“恶性肿瘤”范围外，同时该规范明确规定“本规范发布之日前已生效的重大疾病保险合同，保险公司应按该保险合同约定做好相关服务工作”，故案涉保险合同不应使用该规范。但可以说明，本案保险合同签订生效时，保险行业并未将交界性肿瘤排除在重大疾病保障范围之外。
其次，现有证据不能证明甲保险公司在订立保险合同时就保险条款中约定的“恶性肿瘤”的范畴、交界性肿瘤与恶性肿瘤之间的差别等向投保人进行了解释说明。结合陈女士病案中记载的“恶性肿瘤”范畴和疾病编码对应的肿瘤分类，甲保险公司应当向陈女士承担给付重大疾病保险金的保险责任。故根据保险合同约定，甲保险公司应按照陈女士首次重大疾病确诊之日的基本保险金额30万元给付其首次重大疾病保险金。因此，扣除甲保险公司按照轻症重疾范围已支付的6万元保险金，甲保险公司应另行向陈女士支付24万元保险金。
最终，法院依法判决：甲保险公司给付原告陈女士首次重大疾病保险金24万元。
甲保险公司不服，提起上诉，法院二审判决：驳回上诉，维持原判。
法官：保险人应当向投保人说明合同的内容，并根据免责条款对投保人进行提示
我国《保险法》规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明合同的内容，并根据免责条款对投保人进行提示，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。采用保险人提供的格式条款订立的保险合同产生争议的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
本案中，根据当事人提交的证据及已查明事实，涉案保险合同未明确说明交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤，也未明确约定或说明将交界性肿瘤排除在保障范围之外。涉案保险条款系格式条款，现讼争双方对交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤产生争议，根据上述法律规定，对该条款应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
同时，甲保险公司主张陈女士所患疾病属于保险合同约定的“轻症重疾”，但未提交充分有效证据证明就交界性肿瘤的定性及保障范围的归属向投保人作了提示或明确说明。且没有证据证明甲保险公司在订立保险合同时就保险条款中约定的“恶性肿瘤”的范畴、交界性肿瘤与恶性肿瘤之间的差别等内容向投保人进行了解释说明。
故结合陈女士病案中记载的“恶性肿瘤”范畴和疾病编码对应的肿瘤分类及本案实际情况，认定甲保险公司应当向陈女士承担给付重大疾病保险金的保险责任。
法条链接
《中华人民共和国保险法》
第十七条
订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第三十条
采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
文章来源：公众号@济南市槐荫区人民法院
图片来源：视觉中国
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