江西南昌县卫健委：加快构建全周期慢病管理体系
江西省南昌市南昌县以紧密型县域医共体为依托，利用信息化技术手段，促进卫生资源的优化配置与高效利用，初步建立起县、乡、村三级医疗卫生机构“上下协同、共同参与，分类就诊、分级负责”的慢病管理体系。
强化“宣”筑牢慢病“防火墙”
成立慢病管理中心。以县医疗健康集团为载体，成立“慢病管理中心”，各基层卫生单位成立慢病管理科，建设慢病一体化门诊。去年以来，南昌县居民健康素养水平已达21.1%，较上年提高2.5%。成立健康宣教中心。在县疾控中心成立健康宣教中心，组建慢病知识宣教团队。去年印发制作宣传材料4种共60000份，发放各类健康教育资料26370本，开展健康宣教、指导210余次。全方位加强慢病健康宣教。各级医疗机构临床医务人员以健康指导员的身份积极引导群众由“治病”向“防病”转变。目前，全县人群慢病知识知晓率已达85%。
分类“筛”织密慢病“防护网”
以基本公共卫生服务和健康体检、家庭医生签约服务和定期随访为抓手，对一般人群进行全面筛查。结合家庭医生随访服务项目，对高危人群开展家庭医生随访。以门诊检查和上门随访为抓手，对高度怀疑可能患有慢病的人群进行重点筛查。对有遗传史、家族史或处于妊娠期的特殊人群，由县级专业医师进行指导筛查。目前，筛查慢病人数106276人，其中已筛查高血压患者人数77947人，2型糖尿病患者人数22537人，肺结核患者人数112人，严重精神障碍患者4759人，其他慢性病921人。
规范“管”落实慢病“主攻手”
执行管理标准。通过对慢病患者的系统化、规范化管理，向实现慢病“连续性、闭环式，全流程、全周期”管理的目标努力。目前，已成立19家乡镇卫生院慢病管理服务站，由专业医师为慢病患者提供服务。完善健康档案。结合基本公共卫生服务项目，对确诊的慢病患者实行专人专档、一人一策管理措施，提升慢病患者管理服务水平，努力实现“管理一生、服务一生、健康一生”的目标。落实定期随访。由各医疗机构医务人员定期开展上门随访，提供慢病防治经验、指导和提醒用药等。目前，已规范管理高血压患者人数72593人，规范管理率93.13%；已规范管理的2型糖尿病患者人数20416人，规范管理率90.59%；已规范管理的肺结核患者人数112人，规范管理率100%；规范管理严重精神障碍患者4572人，规范管理率96.09%。
分类“治”打造慢病“全链条”
慢病早期干预。乡村医生结合基本公共卫生服务项目，引导本地群众改变不良生活习惯和行为方式。慢病中期调理。各乡镇卫生院慢病管理科负责为患者进行慢病调理，如遇特殊情况，乡镇卫生院慢病管理服务站也会为患者及时发起会诊，由县级专家给出个性化调理方案。慢病后期治疗。县级医院专家团队按照一人一策、个性化治疗的原则，对所有慢病后期患者进行治疗。该县人民医院建立了“全院血糖管理”项目，该县中医院结合中医特色给予患者中西医结合的个性化慢病管理。完善分级转诊。依托紧密型县域医共体建设，实现县、乡、村三级双向转诊流程，积极落实急慢分治。对确需到县域外就诊的患者，也可及时为患者联系上级医院和专家及时进行诊疗。(刘超)