上海医保商保直赔满月：还在磨合期，未来覆盖所有二三级医院｜上海支持创新药械大调研
按照规划，上海会逐步将医保商保直赔服务覆盖至全市所有二三级医院，并吸引更多保司纳入不同的健康险产品。在此基础上，会进一步考虑对异地就医患者开放该直赔服务。
“以前，在商保‘进院结算’这件事上，医院好像一直没什么动力。但现在国家鼓励多层次医疗保障体系建设，从长期看，商保走进医院一定是个趋势。所以，当下如果能够实现医保商保直赔赔付，吸引更多客户来我们医院就诊，也是一件好事。”
6月下旬，在上海医保商保直赔服务启动会上，一家公立医院的负责人如是说。
这是难得的表态。过去，“商保进院”通常是保司们的一厢情愿——在基本医保外，重新建立一套商保支付体系，医院需要付出高昂的改造和垫资成本，还面临医疗医保数据外泄风险；即便有某家大保司愿意为之埋单，但商保的逻辑是以服务健康体为主，一家保司真正能为医院带来多少患者，也未可知。
保司们需求迫切，但由于投入压力大、医院不认可，他们更希望政府有关部门“牵个头”。
9月底，在上海医保局、上海金融监管局、上海保险交易所的推动下，由中国太平洋保险（下称“太保”）旗下的太平洋健康险、中国人寿保险股份有限公司上海市分公司（下称“国寿”）作为首批参与保司，瑞金医院、华山医院、华东医院、肺科医院等12家在沪医疗机构正式上线医保商保直赔服务，服务覆盖门诊和住院。
截至10月29日，上海市已经有966人完成了直赔授权，发生直赔交易117笔（116笔门诊、1笔住院）。
上海医保局有关处室负责人对第一财经表示：按照规划，上海会逐步将医保商保直赔服务覆盖至全市所有二三级医院，并吸引更多保司纳入不同的健康险产品。在此基础上，会进一步考虑对异地就医患者开放该直赔服务。
“但目前还处于一个多方磨合的阶段。”该负责人坦言。
对于保司而言，进院结算的长期收益高过短期效益。一些头部保司开始有了更理想化的期待：是否可以由此增进与医疗机构的合作，开发出更精细化的产品，包括带病体保险？商保能否辐射影响到医生的诊疗行为，并让医院有更大余力满足患者多层次需求，减少创新药械使用顾虑？
“直赔”难在哪
医保商保直赔结算，并不是一个新概念。但发展至今，该理赔方式尚未形成规模效应。
目前，我国商业健康保险主要采用“事后报销”的理赔方式。购买了商业保险的患者到医院就诊时，需要全额垫付医疗费用，然后拿着收集好的发票、费用清单、病历、检查结果等一系列文件去保司报案、理赔。
如果一次性诊疗费用低，患者可能不会主动报案；如果在院治疗期间自费比例高或金额大，患者在先行垫付阶段，经济压力难以纾解。两个场景中，商保客户的参保获得感都被打了折扣。
对于保司而言，事后理赔还意味着大量的人工或机器核算成本，而报案人隐瞒票据、选择性上传信息等风险也防不胜防。
近年来，一些头部保司已逐步探索理赔模式创新，与医院寻求医保商保直赔结算的机会。但受制于高昂的综合改造成本和数据安全问题等，直赔服务的推广并不顺畅。
2016年起，国寿在上海多家二级公立医疗机构“试水”门诊直赔服务。彼时，国寿需要“一家一家公立医院去谈合作，做对接，开发一站式直赔平台”。
国寿上海市分公司运营管理中心总经理徐光耀将这种模式称为“点对点”模式。
他对第一财经记者介绍说，该模式下，作为商保公司一方，国寿也可以调用直赔客户在合作医院就诊费用的医保预结算实时数据。但由于不同医院信息管理系统（HIS）的接口不一，保司还需要对每一家合作医院进行收付费系统改造。
“当时，每对接一家医院，仅仅是对医院结算系统的改造支出，就可能达到10万~30万元不等。”徐光耀说。
太平洋健康险营运相关负责人进一步对第一财经表示，综合算下来，过去保司每改造一家医院，大概需要投入几十万元，甚至上百万元。
所以，保司如若想拓展直赔业务，高昂的改造成本就会不断复制叠加。
除却一次性改造费，当后续不巧遇上合作医院结算系统更换服务商或升级，保司还不得不再掏一笔费用，去做直赔服务的适配性改造。
医院对于接入商保结算体系的兴趣也不大。
“医院要承担数据开放的风险。此外，在直赔的实时扣费中，医院其实相当于先行垫付了商保支付的部分。那么，医院为何要做这件吃力不讨好的事情？”一名三级医院医保办主任对第一财经坦言。
多名曾参与到“保司-医院”间直赔项目的保险行业人士表示，院端数据一般由合作医院授权同意即可，但医院往往不愿意承担数据开放的风险。
“引流”，理论上是医院“接纳”商保的动力。
少数情况下，医院和保司能在接入商保结算体系上，保持相同的动力。有业界专家告诉第一财经，过去，相当比例的商保直赔服务集中于年保费在万元以上的高端医疗险，且使用场景框定在私立医院和公立医院国际或特需部。保司和医院共同的目的在于优化那些持高额保费客户的就医体验。
徐光耀则发现，国寿在上海“点对点”开展直赔服务医院多为二级医院。原因也很简单，二级医院吸引患者的愿望更强烈。
“一直以来，头部医院不缺患者，它们主动介入意愿很小。但相矛盾的是，这些医院往往是商保客户所聚集的医疗场景。”太平洋健康险营运相关负责人进一步表示。他认为，没有行政力的推动，在市场自主选择的情况下，“很难把所有医院一下子都拉到同一个需求层面”。
然而，商保直赔只有在社会上形成一定规模后，才能真正提升公众对商保产品的认同感。
与此同时，在“保司-医院”模式下，医院通常只会选择一家保司进行合作，这也意味着其他保司的健康险产品无法在该院享受直赔。这不仅制约了商保直赔的规模，还会无形之中增加保司整体的进院门槛，让“直赔”在商保客户中产生口碑分化的结果。
四处碰壁后，行业的期待似乎落在了政府身上。
近年来，一些城市对当地惠民保产品推出了医保商保直赔服务。不过，再进一步，将直赔服务覆盖到其他商业健康险的城市却始终寥寥。
医保商保直赔服务的难点主要体现在结算的时效性上。
上海保险交易所子公司中保科联总经理何苗在接受第一财经采访时提到，在各地惠民保的医保商保直赔服务中，因为产品责任统一，主要由地方医保承担了产品理算的责任，在医保系统内就能实现，不需要与保险公司进行过多交互。但当直赔服务需要支持各类商业健康险时，这种由医保统一理算的方式很难支持，需要搭建对接医保和商保的行业平台，充分利用保险公司的理算和风控能力，通过数据的实时交互，实现医保和商保的直接结算。
医保商保直赔的“上海模式”：率先实现医保数据开放
6月份，何苗参与到上海医保商保直赔项目的开发中。在她看来，“上海模式”的首创性在于：让业界看到了由医保部门牵头，金融基础设施搭建平台，实现公立医院医保商保直赔的可能。
“上海模式”下，商保客户需事先开通直赔授权。授权后，该客户去医院就诊后，在进行付费结算时，院端会将其医疗费用与就诊数据全量地传至医保端；医保端通过授权客户标记，将已授权客户的就诊数据与医疗费用进行医保试算，并将试算结果推送至由上海保交所牵头搭建的“医保商保直赔平台”；该平台根据授权标记将医保预结算后的全量数据再推送至对应的保司；保司系统进行自动理赔试算并将结果通过平台反馈至医院，最终在院端的收费系统上予以展示。
随后，如果客户同意直赔，院端发起正式结算，按照上述链路，医保端按照试算结果正式结算，同时商保端也按照试算结果结案，给出赔案最终结论并通过平台反馈至医保端，医保端汇总双方的结算结果一起反馈至医院，医院根据反馈的医保与保司双方结论收费并打印票据，保司的赔付信息同步在客户的医疗收据上予以展示。
“听起来很复杂，其实5秒内就能完成。”徐光耀说。
作为首批试点的唯二参与的保司，国寿目前上线的是团体员工福利保险产品中适用简单赔付责任的保单，优先上线门诊责任直赔；太保上线的则是“蓝医保”百万医疗险产品，包含住院理赔责任。
徐光耀还提到，对于保司而言，技术难度和医保商保数据交互的方式，和此前“保司-医院”的点对点模式，别无二致。但由于上海医保局授权上海全辖实现医保数据开放，保司不再需要和医院一一对接，逐一进行接口改造，大体只需要付出（上海）保交所系统开发及维护的成本和使用流量成本。“费用大大降低了”。
与此同时，院端的改造成本也在政府统一推动下，显著降低。
“一方面，在个人充分授权的情况下，将医保数据开放落到实处；另一方面，尊重了商保公司的理赔逻辑，让各方承担起自己的主体责任。”在何苗看来，这是此次“上海模式”难能可贵的两点。
早在去年7月的《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》中就提到，在个人授权基础上，确保数据安全和个人隐私，推进医保电子诊疗数据在商业健康保险产品理赔过程中的应用，推广“快赔”“直赔”和“主动赔”，提高核赔效率，提升投保人体验感和满意度。
上海医保局有关处室负责人在接受第一财经采访时则提到，上海医保商保直赔项目，是前述文件“完善多元支付机制支持创新药械发展”28条措施中最后落地的一条，其推行之艰难可见一斑。
她举例说，比如，一旦出现理赔差错，但费用已经扣除，这个风险保司认不认？医保和商保均有很多不能出库的数据，如何实现安全交互？如何通过政府牵头，让医院认同这件事情？这些问题都经历了多方多次磨合。
7月测试运营以来，多方共赢的成效初显：商保客户实现了理赔的便捷化；保司进行一站式结算的建设成本大大降低；试点医院可以在近乎“同一起跑线”上满足拥有不同商保产品患者的直赔诉求；医保部门在确保医保数据安全的情况下，实现了公共数据价值的再挖掘；金融监管部门通过行业基础设施实现跨行业交互，并解决了医院垫付资金的顾虑——保司先行存入备用金，并通过上海保交所的直赔服务平台完成与医院费用的日清月结。
但由于刚开始启动这项直赔服务，前述上海医保局有关处室负责人表示，还是希望该项直赔服务开展得“更稳一些”。待路径成熟后，“比如，对于目前允许医保个账支付的超过30款商保产品，我们鼓励这些产品尽可能开通医保商保直赔”。
医保商保直赔服务上线一个月后，徐光耀说，国寿方面对116笔门诊客户累计达到的1.23万元理赔额逐一进行了风险评估，结果显示，并没有出现前期担忧的错赔、多赔的情况。
不过，也有受访业界观点认为，直赔改变了原来商保“被动理赔”的逻辑。基于此，单个商保客户理赔次数可能超过原先“主动报案”时期。随着直赔的理赔规模增大，健康险产品可能面临赔付率升高的风险。同时，健康险产品理赔规则的复杂性决定了有相当比例的产品难以开通直赔。目前，保司更有可能让理赔规则简单明晰、赔付率可控、希望长期存续的产品接入直赔服务。此外，市面上拥有强大的实时理算与自动化审核能力的保司还很少。受供给侧约束，如何扩展医保商保一站式结算的受益人群，还是一个比较漫长的过程。
太平洋健康险营运相关负责人则持乐观态度。他认为，参与试点的保司、医院起到了一个“拓荒牛”作用。当保司端和医院端的数据标准化工作处理好后，可以进一步减轻后来者系统改造的成本。至于保司的理赔自动化审核能力和健康险产品理赔规则的清晰化，是行业发展的趋势，没有保司愿意“掉队”。
未来要想医保商保直赔再进一步，镁信健康首席创新官冯昊对第一财经表示：其一，特药目录在商业医疗险中已比较常见。商保出险用户的全链服务应在“医直付”之外，包含“药直付”，即对创新药械的支付引入药品直付功能。其二，由于部分商保还有院外药责任，直赔场景也可以进入药房，“展码取药”。其三，针对客户可能同时拥有几款商保产品的情况，未来，还应该探索、推进能够为客户提供惠民保、商业医疗险等组合支付服务的功能。
打通商保、医保和医疗数据的下一步
之所以一直呼吁商保和医保、医疗数据的共享流通，保司们除了希望提升理赔效率、减少理赔风险外，至少还有三个诉求：一是希望获取更精准的疾病人群“画像”，迭代或推出新的商保产品；二是希望实现“医生教育”，临床医生可以有针对性地满足商保客户更高阶的医疗服务需求；三是希望商保直接向医疗机构付费，减少医生在使用创新药时的医保控费顾虑。
太平洋健康险营运相关负责人认为，随着人口老龄化和人们生活方式的改变，“带病体”越来越多，更多保司开始着眼于非标体保险产品的开发，这就非常依赖医院数据。当医院数据更加开放、患者理赔数据更加标准化，这将给予“带病体”保险产品开发很大的想象空间。
从更长周期来看，一名受访保司人士表示，一直以来，对于医生诊疗行为是否应该受到来自商保公司的影响，存在社会争议也有一些模糊地带。这些争议或将随着商保公司和医疗机构沟通的“阳光化”而消解。将来，医生或许可以根据患者是否拥有商保，多层次保障达到怎样的水平，给出个体化的诊疗方案。
复旦大学风险管理与保险学系主任许闲对第一财经介绍说，从全球商业健康保险发展良好的国家来看，商业健康险不仅可以为客户提供医疗和疾病保险服务的保障，还会与医疗机构合作，控制社会医疗增长，推动医疗服务朝着多层次、创新友好型的方向发展。比如，医生在不影响患者诊疗效果的前提下，可以综合评估其自付和保险保障能力，再给出具体诊疗方案，包括满足特定人群的多样化医疗服务需求。
“不过，我国商业健康险体量还很小。在基本医疗保险占主导的背景下，无论是畅通商保直赔，还是发挥商保在医生诊疗行为中的影响力，都是一条比较漫长的道路。此外，商保公司或许也应该主动思变，以更好衔接我国深化医改和基本医保支付方式改革的方向。”许闲说。
我国商业健康险支出占卫生总费用的比重仅约5%，远低于全球22%的平均水平。近年来，商业健康险的发展更是进入了瓶颈期，“到2025年商业健康险规模力争超过2万亿元”，距离这一官方既定目标还很遥远。
2023年，上海市商业健康保险保费收入373.3亿元，同比增长4.2%；2024年1~6月，健康险保费收入231亿元，同比增长8.9%，两倍于全国平均增速。但商业健康险在医疗总费用中的整体占比仍相对较低，保费规模低于北京（上海2023年底373亿元，北京559亿元）。
“我们希望商保直赔作为医保商保融合的一个切入点，未来商保产品、服务与医保能形成有效的互补，实现更深层次的融合，夯实老百姓的医疗保障体系。”何苗说。