专访｜丁洁：需要立法把超说明书用药的责、权、利划分清楚
在罕见病的治疗方面，超说明书用药问题一直备受患者、医生和企业等多方关注。
超说明书用药目前尚无共识定义，一般指成品药使用超出现行说明书范围的用药行为，常包括超适应症，超计量、超频次，或者是超给药途径。
目前，在罕见病的治疗中，存在多大范围的超说明书用药？超说明书用药存在哪些困境？该如何进行规范？近日，北京大学第一医院教授丁洁就前述问题，接受了澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者的专访。
丁洁是北京大学第一医院原副院长，教授，博士生导师，第十一、十二、十三届全国政协委员，一直从事小儿肾脏疾病的研究、临床及教学工作。丁洁教授关注罕见病多年，任北京医学会罕见病分会主任委员，首届中华医学会罕见病分会名誉主委等多项职务。
她表示，此前的一项调研发现，《第一批罕见病目录》的121种罕见病中，将近40%的罕见病存在超说明书用药现象。
2022年3月1日，《医师法》正式施行。其中第二十九条规定：在尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下，医师取得患者明确知情同意后，可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗。
“这只是一个小小的开口，一个进步。”丁洁称，在实操中，从医生到医院，再到国家管理的链条上，还存在很多问题，比如，医生依照什么让患者用药，谁来监测、监管用药后的安全性、有效性？谁来分析、研究和反馈？遇到不良反应该怎么办？
丁洁称，罕见病超说明书用药不是一个部门，一个层面的问题，它需要多层次、多方面的共同努力。她呼吁更高层面的立法，把其中的责、权、利划分清楚。
罕见病目录中，近40%的疾病存在超说明书用药
澎湃新闻：什么是超说明书用药？
丁洁：一般把超说明书用药定义为：成品药使用超出现行说明书范围的用药行为，常包括超适应症，或者是超计量、超频次，或者是超给药途径。
超说明书用药在罕见病治疗方面，可能会这些情况下产生：一是已经上市的药品随着临床应用，认为它可能有更大的适应范围，这是在临床需求中不断出现的。二是临床治疗需求无法满足，有一些虽是老药，但临床实践认为可以老药新用，它的新用途可能使病人获益，也会产生超说明书用药情况。三是更新新适应症申请复杂，更新说明书的程序较繁杂，因此说明书不能得到及时更新，会加剧超说明书用药情况。
澎湃新闻：在国内，罕见病的定义是什么？
丁洁：在全国罕见病学术组织主委联席会议组织领导下，医疗、医药、医保、医政等方面的很多专家，用一年多时间研讨，最终由全国罕见病学术组织主委联席会议王琳教授撰写并发布了“中国罕见病定义研究报告”，这个定义基于专家讨论，以及国内的相关数据，它有三个维度：一是新生儿的发病率小于万分之一；或患者率小于万分之一；或单病种患病人数小于14万。符合其中一个条件，就被认定为罕见病。有了这个定义，更有利于今后开展相关工作。
澎湃新闻：超说明书用药在罕见病的治疗中，很常见吗？
丁洁：我们做过一个调研，把《第一批罕见病目录》中121种罕见病作为调研的病种，通过调研，数十位专家、相关人员又进行了费用查询、提取、整理。调研的一个结果让我们感到吃惊，一个实际的数据是，这121种罕见病中，依照公开发表的专家共识或指南等诊治文件中指出的治疗用药，其中近40%为超说明书用药。有一些例子，专家的共识已经指出某种药适用于某种罕见病，但说明书上没有，因此就成为了超说明书用药。
澎湃新闻：超说明书用药对罕见病群体来说，意味着什么？
丁洁：罕见病治疗难度大，有些发病较早，且无药可治。另外，多数罕见病的治疗是终生的，而且很多疾病都在缓慢进展。其实有些药物超说明书用药后，虽然不是针对病因用药，但能改善患者的生活质量，这对患者来说也是很大的帮助，所以罕见病的治疗中，普遍存在超说明书用药。
呼吁更高层面的立法，把责、权、利划分清楚
澎湃新闻：罕见病用药的困境有哪些？
丁洁：罕见病用药的困难，首先，在科研方面，相对于常见病做起来更难，病例少，临床研究较难。另外，不论是国际还是国内，现在很多罕见病还是无药的，从药企的角度来讲，罕见病药物的研发有一定顾虑。
澎湃新闻：2022年3月1日，《医师法》正式施行。它的第二十九条规定：在尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下，医师取得患者明确知情同意后，可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗。这对罕见病的治疗意味着什么？
丁洁：有了这个，临床医生们似乎有了“尚方宝剑”，这只是一个小小的开口，一个进步。在临床医生的实操过程中，从医生，到医院管理，再到国家的管理，整个链条上，还是存在很多问题的。
比如，医生依照什么让患者超说明书用药，如果说是有循证医学，那么什么样的循证医学是权威的？是发表了的共识或指南，还是几个专家认可的就算？
而且，现在有多少药在超说明书用药？这个数据库没有。患者用药后，安全性、有效性谁来监测、监管，谁来分析、研究，谁来反馈这一系列问题？另外，如何记录超说明书用药的原因及疗效，如何监测超说明书用药的不良反应？遇到不良反应怎么处理？这些细节问题不解决，在临床中仍然存在着双刃剑，医生有用药不安全，患者可能还会受到伤害。这些都还需要规范和监督，希望更高层面的立法和规定把责、权、利划分清楚，这很重要。
澎湃新闻：关于罕见病超说明书用药，您还有哪些想呼吁的？
丁洁：罕见病超说明书用药需要多层次、多方面共同努力，这跟罕见病的其他问题一样，它不仅仅是一个部门，一个层面的问题。国家层面要完善超说明书用药的法律法规，呼吁政府部门加强超说明书用药的监管，建立罕见病超说明书用药数据库。医疗机构要有管理模式，加强对医务人员的培训、患者的告知，鼓励临床药师主动拓展药学服务。
另外，制定超说明书用药指南，医药企业也要积极修改说明书，虽然修改说明书过程繁杂，但也需要有所投入，拓展新的适应症，新的剂型，新的规格等。只有多层面、多渠道的努力，才能改善罕见病患者的超说明书用药情况。
罕见病缺乏基础性数据，更多“地基性”工作需要开展
澎湃新闻：多数罕见病，我们还没有确诊量、发病率或患病率数据，这是否是一种基础性数据的缺失？
丁洁：这句话说的特别对。对于罕见病，攻克它的发病机制，研究针对病因的新药，这肯定是比较尖端、重要的，但其实就像盖房子打地基一样，地基打好了才能盖出摩天大楼。在罕见病方面，我们很多地基性的工作还没有开展，比如，各种罕见病到底有多少患病人数，年龄、性别分布和自然病史是怎样的，什么时候出现症状，什么时候加重的？我们还有很多工作要去做。
有了基础性数据，才能对病人有真正的了解，在研发及评价药物的有效性，疾病的负担等方面，才有一个度量衡，否则后续很多工作无从谈起。
澎湃新闻：经常有患者说治不起病，欠了很多钱，社会该如何帮助他们？
丁洁：我之前提过一个《关于建立中国罕见病医疗保障“1+4”多方支付机制的建议》的提案，就是呼吁把罕见病药物逐步纳入国家药品目录，同时中央和省级政府建立罕见病专项救治项目，帮助患者完成支付，也解决不同地区经济发展水平差异，可能带来的医疗保障不均衡问题。还要整合社会资源，引导慈善基金和商业保险有序进入支付机制，患者也成为多方支付机制一部分。当然了，这是理想状态，但这也有一个比较大的问题是，对患者来讲，怎么去撬动“1+4”里的“4”。
所以，在提案中有个建议，就是特别希望医保部门牵头把这些资源整合起来，串联起来。我们发现，很多患者一直说没钱治疗，呼吁帮扶和保障，但其实也有慈善机构跟我说过，慈善机构有些钱，但他们也比较困扰，怎么帮到有需要的患者？这就需要有人去整合和串联。患者很无助，医生很难做这项工作，患者组织的能力也有限，所以我认为还是得由医保部门牵头，把信息整合共享。