门诊老遇到家长询问孩子夜醒问题，医生怎么回答？这个指南总结全了
转自：医学界
撰文丨垣衣
就寝问题和夜醒是儿科门诊中家长常见的就诊主诉之一，国外报道在6岁以下儿童中的发生率为20%~30%，而我国为30%~40%。依据诊断标准，6岁以下儿童就寝问题和夜醒属于失眠障碍的诊断范畴，相关睡眠问题及其日间功能受损（如过度困倦、注意力不集中、多动、情绪问题等）每周出现≥3次并持续≥3个月为慢性失眠障碍，而短期或急性失眠障碍为持续<3个月。
《中国6岁以下儿童就寝问题和夜醒治疗指南（2023）》（以下简称“指南”）基于当前可得证据，采用循证方法进行系统评价和证据评级，针对10个重要临床问题给予了推荐意见。一起来看看吧。
问题1：行为治疗对改善儿童就寝问题和夜醒有效吗？
推荐意见1：行为治疗对改善儿童就寝问题和夜醒有效，推荐作为一线方案（1B）。
行为治疗主要包括标准消退法、渐进消退法、积极就寝程序及渐变就寝时间等（如下表1）。
表1
现有指南和共识均将行为治疗作为一线治疗方案。但需要根据儿童睡眠问题特征、气质类型、家长意愿及可接受度等综合考虑，选择不同类型的行为治疗技术。建议行为治疗应由具备儿童睡眠医学背景知识的医护或心理健康专业人员与家长共同商定方案，并在实施过程中给予家长指导。
问题2：早期睡眠卫生习惯指导能否减少儿童就寝问题和夜醒发生？
推荐意见2：早期（母亲孕期或婴儿3月龄内）睡眠卫生习惯指导可以减少儿童就寝问题和夜醒的发生且父母接受程度较高，推荐作为改善儿童就寝问题和夜醒的干预方法（1B）。
早期睡眠卫生习惯指导通常包含睡眠的基本知识、睡眠环境、睡床方式、规律作息、睡前活动、入睡方式及睡眠姿势等，可结合个体或团体、面对面或远程等不同形式，在母亲孕期检查、儿童定期健康检查与家庭访视时进行。
问题3：睡前抚触可以改善儿童就寝问题和夜醒吗？
推荐意见3：睡前抚触可以改善儿童就寝问题和夜醒，推荐作为儿童就寝程序的活动之一（1B）。
抚触是指用双手对儿童皮肤进行有次序、有技巧的接触来提供良性刺激的护理方法。抚触可作为就寝程序活动的一部分，持续时间一般为15min。抚触可以由专业人员或家长进行，获得的效果相当。
问题4：使用安抚奶嘴是否能够改善儿童就寝问题和夜醒？
推荐意见4：证据未显示安抚奶嘴能改善儿童就寝问题和夜醒，不推荐使用安抚奶嘴作为改善儿童就寝问题和夜醒的干预方法（2D）。
安抚奶嘴常常被用来安抚儿童入睡。纳入11783名新生儿的法国出生队列研究发现，1岁时仍使用安抚奶嘴的婴幼儿频繁夜醒问题更多（OR=1.39，95%CI1.12~1.71），但对入睡困难无显著影响（OR=0.84，95%CI0.65~1.08）。
104名0~11月龄儿童的横断面调查显示儿童是否使用安抚奶嘴与夜醒次数（MD=0.28次/晚，95%CI-0.44~1.00次/晚）和夜醒时间（MD=0min，95%CI-16.04~16.04min）均无显著关系。
问题5：使用白噪声是否能改善儿童的就寝问题和夜醒？
推荐意见5：白噪声可能可以缩短儿童的入睡潜伏期，减少夜醒。但需注意不恰当使用白噪声可能损伤儿童听力，不推荐没有就寝问题和夜醒的儿童使用白噪声装置；仅针对有睡眠问题儿童，推荐家长在专业人员的指导下，使用符合安全标准的装置，并尽可能远离儿童，音量调低，使用时间不宜过长，在儿童入睡后应关闭（1C）。
白噪声是指所有频率具有相同能量密度的随机噪声，通常由听觉刺激装置发出，一般认为可屏蔽环境声音，帮助放松和获得良好睡眠。发出白噪声的听觉刺激装置在国外婴儿中应用较为常见，家长的接受度也比较高。
婴幼儿处于听觉与语言发育的关键期，因此对于听觉刺激装置是否会影响婴幼儿听力发育也是被关注的焦点问题。根据医院婴儿房和新生儿重症监护室的噪声暴露指南建议，噪声应限制在1h内平均不超过50dB（A）的水平。
问题6：分床睡能否降低儿童就寝问题和夜醒发生？
推荐意见6：分床睡可能可以降低儿童就寝问题和夜醒发生，建议采用分床睡降低儿童就寝问题和夜醒发生（2D）。
同床睡是儿童早期普遍存在的睡眠行为习惯，也是儿童睡眠领域颇具争议的内容之一。按我国育儿习俗，家长与儿童同床睡的比例远高于欧美国家，0~35月龄的比例为84.8%，而学龄前期仍高达78.1%。
美国儿科学会从预防婴儿猝死综合征和安全睡眠环境考虑，建议12月龄前婴儿宜与父母同屋分床睡。我国国家卫生行业标准“0岁~5岁儿童睡眠卫生指南”推荐婴儿宜与成人同屋分床睡；幼儿期可逐渐从婴儿床过渡到小床，有条件的家庭儿童可单独一个房间睡。
问题7：辅食添加月龄提前是否可以减少婴幼儿就寝问题和夜醒的发生？
推荐意见7：适当提前辅食添加的月龄可能可以减少婴幼儿夜醒，但可能增加就寝问题。不推荐把提前添加辅食作为改善婴幼儿就寝问题和夜醒的干预方法（1D）。
世界卫生组织推荐婴儿纯母乳喂养至6月龄，不建议早于4月龄添加辅食。纳入1303名婴儿的RCT研究结果显示，平均4月龄添加固体食物的婴儿比6月龄添加的婴儿夜醒次数更少（MD=9.1%，95%CI4%~14%）。
问题8：额外摄入营养补充剂可改善儿童就寝问题和夜醒吗？
推荐意见8：铁剂补充可能可以改善部分铁缺乏导致的儿童就寝问题和夜醒。在未明确营养素缺乏的情况下，不建议额外摄入营养补充剂作为改善儿童就寝问题和夜醒的干预方法（2D）。
针对铁剂补充治疗儿童就寝问题和夜醒的研究证据有限，仅检索到1篇观察性研究和1篇病例报告。Bruni等调查338例6~48月龄慢性失眠儿童的临床表现、病史和家族史，采用潜在分组模型将慢性失眠分为3种亚型，其中失眠伴肢体运动较多型主要表现为入睡困难伴躁动不安、夜间肢体运动较多以及频繁夜醒，这部分儿童常有不宁腿综合征、缺铁性贫血、生长痛等家族史和疾病史，提示可能与缺铁相关。
2022年的系统综述考察了维生素D与儿童睡眠障碍的关系，纳入了4篇（2篇横断面调查、2篇队列研究）涉及6岁以下儿童的研究：1篇针对39名2~17岁（平均年龄6.6岁）儿童的研究发现，维生素D缺乏（<75nmol/L）与入睡潜伏期无关；1篇209名婴幼儿的队列研究发现，维生素D水平与2岁儿童的夜醒时间无关。
在6岁以下儿童中的研究多聚焦维生素D与睡眠时间的关系，1项209名2岁婴幼儿的队列研究和2项横断面研究（分别包含39名2~17岁和5289名0~5岁儿童）的结果均显示，维生素D缺乏（<50nmol/L或<75nmol/L）与睡眠时间短有关。
而脐血维生素D水平与儿童睡眠时间的关系结果不一致，1项队列研究发现脐血低维生素D水平与学龄前期持续短睡眠时间相关，另1项队列研究则未发现脐血维生素D水平与儿童2岁时的睡眠时间有关系。
目前尚无干预性研究探索额外摄入维生素D是否可以改善儿童就寝问题和夜醒。此外，也未检索到钙剂摄入与儿童就寝问题和夜醒关系的证据。
问题9：增加日间身体活动水平是否能够改善儿童就寝问题和夜醒？
问题10：药物治疗（褪黑素及其他药物）是否可以改善儿童就寝问题和夜醒？
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