多学科协作，“一站式”解决疑难病症
转自：上观新闻
近期，同济大学附属同济医院心血管内科联合普通外科、麻醉科成功为一例重度肺动脉高压患者行结肠癌根治手术，术后患者恢复良好。
王阿姨今年66岁，是一位重度肺动脉高压患者，病程20多年，既往曾来同济医院找心血管内科副主任医师陈发东就诊，调整靶向治疗及方案，后因距离遥远，随访不便，病情间隙性加重，心功能III-IV级。可惜祸不单行，2024年8月，王阿姨因腹胀不适于当地行胃肠镜检查，结果发现患有结肠恶性肿瘤，对于一个重度肺动脉高压患者来说，这无疑是致命一击。结肠癌手术对于外科来说技术已经很成熟，但是对于肺动脉高压患者来说，手术风险极大，死亡率高。重度肺动脉高压患者麻醉风险极高，术中容易产生肺动脉高压危象和循环崩溃，术后呼吸机不易撤机，围手术期管理困难，可借鉴的经验少。
基于信任，王阿姨一拿到病理报告，再次不远万里来到同济医院，迫切找到陈发东寻求帮助。陈发东接诊病人后，立即召开包含心血管内科、普通外科、麻醉科、ICU、呼吸与危重症医学科等学科的MDT会议，充分分析病情，讨论术前准备，靶向治疗方案调整，术中注意事项，术后管理重点等，并请体外膜肺氧合（ECMO）团队备ECMO。最后，以陈发东，麻醉科副主任医师庞启颖、普通外科副主任医师徐楷为核心的团队确定了患者的手术方案及术后安排等。
在全麻下为王阿姨行开腹结肠癌根治术，手术由普通外科主任胡志前主刀，副主任医师徐楷辅助，麻醉科主任张晓庆、副主任医师庞启颖实施麻醉。整个手术过程顺利，胡志前、徐楷在短短30分钟内迅速切除肿瘤，术中仅有少量失血，患者麻醉耐受良好，且术后顺利撤去呼吸机，患者生命体征平稳，术后转入心血管内科病房进一步观察。
术后第二天王阿姨开始进水，恢复口服靶向药物，后逐步开放饮食，患者无明显胃肠道不适。同时予以加强静脉营养支持治疗，维持液体容量负荷，术后继续强化肺动脉高压靶向药物治疗，逐渐从静脉使用曲前列尼尔过度至皮下使用，心功能逐渐好转。徐楷每日至心内科为患者伤口换药。经过一系列多学科参与，心血管内科护理团队的全方位精心护理，患者逐渐好转，并顺利出院。
肺动脉高压（PH）是指由多种病因和不同发病机制所致的静息状态下肺动脉平均压≥20mmHg（经右心导管测定）的病理状态。PH患病率约为1%，PH患者在外科手术或其他手术中进行全身麻醉，会增加致命并发症的风险。PH与围术期死亡率增加直接相关，最高可达18%，长病程，高龄，心功能差会进一步增加死亡率。交感神经系统的激活、低氧血症或高碳酸血症以及机械通气会对肺血流动力学产生严重影响，有可能会出现的急性右心衰和心跳骤停。术后腹胀、体液转移和疼痛也会对右心功能和心输出量产生不良影响。所以术前优化风险分层，术中合理使用血管活性药物，术后优化液体管理等对改善围手术期结局至关重要。
术后应警惕肌松药的残留，导致低氧和高碳酸血症；避免机械通气时，胸内压过高引起回心血量减少，也为了避免机械通气对肺血管阻力的影响，应尽早拔管。术后带管时间延长，可能增加肺部感染的风险，进一步升高肺动脉压，导致右心衰竭。必要时可实施高流量给氧和无创正压通气，改善氧供。术后血流动力学管理的原则是降低肺血管阻力，减轻右心负荷。必要时采用血管活性药物优化血流动力学，尽早恢复肺动脉高压靶向药物治疗。需要在专业中心，才能制定正确而合理的管理策略。
作者：同济大学附属同济医院陈发东
编辑：姜天澍