注意！风湿病患者感染新冠后，识别这几个早期预警能救命
转自：医学界
撰文| 杰尼
自新冠疫情开放后，国家卫健康委时隔近10个月后，在原有《新型冠状病毒肺炎诊疗方案第九版》的基础上进行更新修订，于2023年1月6号发布了《新型冠状病毒感染诊疗方案第十版》。最新版对疾病名称进行了调整，将“新型冠状病毒肺炎”更名为“新型冠状病毒感染”。对于感染新型冠状病毒这件事，我们广大的风湿病患者应该作为头等大事来对待，提起精神，做好准备，千万不能掉以轻心。本文就风湿免疫病患者需重点关注的4个方面进行解答。
一、风湿病患者是新冠病毒感染的重型/危重型高危人群吗？
是！
常见的“风湿免疫性疾病”包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎/多发性肌炎、干燥综合征、ANCA相关性血管炎等等。
因病情治疗需要，风湿病患者往往长期需要接受激素、免疫抑制剂或生物制剂进行治疗，一方面这些药物在一定程度上控制病情，阻止自身器官的“自我攻击损伤”，另一方便也一定程度抑制机体免疫功能，所以风湿病患者通常被认为属于免疫抑制人群，日常生活中比普通人群更容易感染细菌病毒等病原体。
对于新型冠状病毒，风湿病患者同样普遍易感，且因免疫功能受到抑制，一旦感染后病情可能更加难以控制，也更容易出现危重症表现，因此国内《新型冠状病毒感染诊疗方案第十版》将免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）列为重型/危重型高危人群，此外还有其他5类人群也列为高危人群，具体见下表1。
表1：6类新冠病毒感染的重型/危重型高危人群
二、当风湿病患者身体释放哪些信号时要特别警惕危险来临？
对于成人，当出现以下指标变化应警惕重型/危重型早期预警：
1.低氧血症或呼吸窘迫进行性加重；
2.组织氧合指标（如指氧饱和度、氧合指数）恶化或乳酸进行性升高；
3.外周血淋巴细胞计数进行性降低或炎症因子如白细胞介素6（IL-6）、CRP、铁蛋白等进行性上升；
4.D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；
5.胸部影像学显示肺部病变明显进展。
三、风湿病患者阳了，如何初步判断重不重？临床怎么分型？
随着病毒不断变异，结合新冠病毒感染后疾病特征，10版方案在9版对临床分型基础进行进一步优化，主要根据感染者病情严重程度，分为“轻型、中型、重型、危重型”，更符合临床实际。表2为第10版VS第9版临床分型调整变化（重点在于轻型、中型定义）
表2：第10版VS第9版临床分型变化
但在临床实际中，新冠患者最常见的症状为以下表现，排名不分先后。
畏冷（怕冷）发烧；
咳嗽、咳痰（早期多干咳，后期可有痰中带血丝）；
呼吸不畅或呼吸困难（感觉需要比平时用力点才能把空气吸入）；
疲乏（感到没全身没力气，很累不爱动、明明睡够了像没有睡够一样）；
头痛；
全身肌肉疼痛；
鼻腔堵塞或流鼻水；
咽喉痛；
恶心、反胃、呕吐或者消化不良；
腹痛；
腰痛；
眼睛痛；
腹泻；
突然失去嗅觉或者失去味觉。
四、重症新冠患者如何使用激素/IL-6抑制剂？
（1）新型冠状病毒感染治疗有哪些？
根据国内最新版《新型冠状病毒感染诊疗方案第十版》推荐，目前新冠病毒感染治疗包括以下方面：
一般治疗、抗病毒治疗（奈玛特韦片/利托那韦片组合包装、阿兹夫定片、莫诺拉韦胶囊、单克隆抗体：安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、静注COVID-19人免疫球蛋白、康复者恢复期血浆）、免疫治疗、抗凝治疗、俯卧位治疗、心理干预、重型/危重型支持治疗。
（2）为什么激素/IL-6抑制剂能用于治疗重症新冠患者？
药理剂量糖皮质激素具有抗炎、免疫抑制、抗病毒和抗休克等多种作用。糖皮质激素的适用范围极为广泛，可用于风湿性疾病和自身免疫病、内分泌系统疾病、呼吸系统疾病、血液系统疾病等的治疗。重症肺炎是一种进展性肺部炎症，重症肺炎局部炎症的扩散和体内瀑布样炎性反应与抗炎性反应失代偿相关，迅速暴发的“炎性因子风暴”可能是肺炎患者进展到器官功能衰竭和死亡的主要原因，故抑制体内炎性反应是治疗重症肺炎的另一策略。
糖皮质激素用于重症肺炎的治疗，主要作用机制是抑制炎症反应，减少或避免细胞因子风暴的产生和程度，减少肺毛细血管的渗出，但同时也具有免疫抑制作用，表现为减少单核巨噬细胞产生炎症细胞因子，抑制吞噬细胞的吞噬和迁移;使淋巴细胞迅速减少，抑制活化的T细胞产生细胞因子等等。虽然激素的使用可能影响病毒的清除，但也可能与继发感染有关。
越来越多的证据表明，在炎症因子水平较高的患者中，病毒诱导的细胞因子风暴可能与患者的不良预后有着相关性。新型冠状病毒侵入人体后，可以通过免疫细胞、上皮细胞和内皮细胞等诱导过度炎症反应的发生，触发细胞因子风暴，促使大量的炎症因子的释放，包括肿瘤坏死因子ɑ（TNF-ɑ)、IL-6等。
肺部大量的炎症因子不仅可以造成组织损伤，还可以引起多器官的衰竭。研究发现IL-6可能是触发细胞因子风暴的一个关键因素，因此，许多研究者通过抑制IL-6的释放，进而减少或阻止细胞因子风暴的出现，从而来治疗重症的新冠病毒患者。
（3）激素/IL-6抑制剂什么时候用？怎么用？用多少？
在临床实践中，对于患者伴有病变肺段多且进展快，炎症指标明显升高，合并有基础疾病的患者有发展为SIRS、ARDS的高风险，进展为重型、危重型可能性大，若不早期使用激素干预，极易发展为重症、甚至危重型，有可能导致整个治疗失败。
一方面尽早识别有发展成为重症及危重症的发病人群，注意重症及危重症的预警表现。另一方面，把握好激素应用的时机及使用注意事项非常关键，以下为国内最新版《新型冠状病毒感染诊疗方案第十版》对激素、IL-6抑制剂的临床应用时机、具体用法用量推荐方案：
表3：IL-6抑制剂的临床应用时间、具体用法用量推荐
参考文献：
[1]国家卫生健康委《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》
[2]COVID-19:considercytokinestormsyndromesandimmunosuppression［J］．Lancet.
[3]CorticosteroidsinCommunity-AcquiredPneumonia[J]．JAMA．
来源：医学界风湿免疫频道
责编：田栋梁
校对：臧恒佳
编辑：赵 静