每一笔钱都不能乱花！首都医保织密“一张网”， 守好“救命钱”

在北京，大大小小的医保定点医疗机构和医药机构遍布城乡。每一个收费窗口背后，都有一张看不见的医保基金监管网，守护着市民看病就医的“钱袋子”。这张“网”由市区医保部门和医疗医药机构共同织就，它有力度、有温度、有深度、有精度，更有广度。有了这张“网”，参保人就医买药心里踏实。有了这张“网”，想打医保基金“歪主意”的人，千万别伸手，伸手必被捉。

一张多层的“网”

医保基金是群众的“救命钱”，每一笔钱都不能乱花。

“在日常监管中，我们做到层层压实主体责任，实现各级医疗医药机构全覆盖。”市医保局基金监管处相关负责人介绍，本市医保基金实行三级管理，即市级监管、区级监管和医疗医药机构自我管理。同时坚持点线面结合，推进日常监管、专项整治和飞行检查常态化。一张多层次的医保基金监管网络就这样在全市铺展开来。

“点”是上级单位通过飞行检查，对下级定点医疗机构进行检查。“线”是在对定点医疗机构检查后，梳理重点共性问题，进行专项整治。“面”就是对所有使用医保基金的单位全面检查。市医保局还创新监管方式方法，对部分医保费用发生金额排名靠前的重点药品、超医保支付范围等情况开展处方点评。通过医药专家对“异常”处方进行专业点评分析，让“超量开药”等违规使用医保基金的行为无所遁形。

过去一年，聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查检验、康复理疗等重点领域、重点药品、重点违法违规行为，开展打击欺诈骗保联合专项整治工作，通过日常监管、抽查复查、飞行检查等多种检查方式，本市拒付或追回定点医药机构不合理支出2.46亿元。

一张智慧的“网”

面对数千家定点医疗机构和星罗棋布的定点医药机构、数十万家参保单位和2000多万参保人，市医保局坚持“人防”“技防”双向同步发力，现场和非现场检查相结合，确保医保基金安全高效使用。

据市医保局医保中心相关工作人员介绍，这两年，医保部门一直在推进以医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库为核心的智能监管体系建设，已累计上线运行33类1.5万条规则明细。

“有了这两个智能库‘后台’把关，一些违规行为在发生前即可被识别，已经发生的违规使用基金情况也能被筛查出来。”市医保局医保中心相关工作人员表示，随着政策调整和一些新生违规行为的出现，两个“智能库”会不断完善更新，不给违法违规行为留下滋生的空间。特别是对各类检查数据筛选规则进行研究，建立可应用于事后监管的数据筛查规则，在检查定点医疗机构中应用，实现了对欺诈骗保行为的精准打击。

市医保局执法处相关负责人表示，在日常执法中，我们也会借助大数据，在认真研究违法违规行为的数据特征后，针对参保人员出现在门诊、住院的异常组团性聚集性就医行为，建设组团就医等10个违法行为数据模型，“锁定”异常使用医保基金的“高危人群”，由执法人员进一步调查处理。

一张共建的“网”

医保基金由全体参保人共享，参与基金使用的每一个环节都有责任支持监管工作。

在北京大学人民医院，每日门急诊就诊人数众多，患者病情复杂，医保基金监管风险点多，监管难度大。北京大学人民医院医疗保险处相关负责人表示，为落实医保基金常态化监管当中的医院主体责任，医院坚持做足事前培训，做强智能审核。每个科室都设有医保专管员，每月召开医保工作例会，定期开展科室个性化培训和医保专项检查工作培训。上线智能审核系统后，接诊时如果出现违规行为，系统会直接拒绝执行操作，或者弹出相关提示。“多年来，在医院高度重视下，全院各科室协同配合，医务人员主动遵守医保规定，管好用好医保基金的意识已经逐步形成。”

据市医保局基金监管处相关负责人介绍，本市建立了医保基金监管综合评价制度，同时也在推进定点医疗机构自律体系建设，鼓励自查自纠。

市医保局执法处相关负责人也表示，医保部门一方面通过采取举报奖励措施，动员社会力量参与监管，另一方面，实行轻微违法免罚和初次违法慎罚，以及从轻、减轻处罚。这种有“温度”的执法，让自觉主动维护医保基金安全的意识在定点医药机构和参保人心中逐渐生根发芽。加之通过集中曝光和常态化曝光的警示震慑，一张全社会共同关注支持参与的基金监管网络正在不断拓宽。