医保支付方式改革 减轻群众就医负担
乌鲁木齐晚报全媒体讯（记者史传芝）7月10日，50岁的尼先生在乌鲁木齐市米东区人民医院做完结肠息肉切除手术，医生告诉他，无异常明天就可以出院。
“特别快。我昨天在门诊做了一部分检查，今天上午来住院，做完剩下的检查，结果一出来就上了手术台。医生告诉我，所有检查费用都能和住院费用一起纳入报销，真是太好了。”尼先生说。
尼先生享受的实惠，是乌鲁木齐市扎实推进“日间手术”医保支付工作带来的。
医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。近年来，乌鲁木齐充分发挥医保在医改中的基础性作用，不断深化医保支付方式改革，规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，切实减轻群众就医负担。
开启“日间手术”模式从入院到出院24小时
尼先生的手术是乌鲁木齐市米东区人民医院消化肾病科副主任医师王玲玲、主治医师程蓓蓓做的。王玲玲介绍，尼先生的手术很顺利，术后情况也很好，明天就可以出院。
“开展‘日间手术’之前，结肠息肉切除手术费用大概七八千元，现在住院时间短了，床位费、护理费少了，门诊检查费用也能报销，费用不到4000元，切实减轻了患者负担。”王玲玲说。
尼先生忍不住为这一改革举措点赞：“总费用降低了，报销以后我掏的钱也更少了。”
“日间手术”是指患者按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出院完成的手术或操作（不包括门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院周期也不超过48小时。“日间手术”单次起付线仅为同级定点医疗机构住院起付线的10%。
记者从市医疗保障局了解到，目前有5家医疗机构陆续完成备案并开展“日间手术”医保结算，分别是新疆医科大学附属肿瘤医院、新疆医科大学第五附属医院、乌鲁木齐市友谊医院、乌鲁木齐市米东区人民医院、乌鲁木齐市普瑞眼科医院。该政策自去年12月实施以来，累计开展“日间手术”医保报销500多人次，报销金额350多万元。
开展“日间手术”医保结算的病种必须是国家卫生健康委印发的“日间手术”推荐目录（2022年版）范围内的病种。比如新疆医科大学附属肿瘤医院备案开展的内镜下结肠黏膜切除术，乌鲁木齐市友谊医院备案的腹腔镜下胆囊切除术等，乌鲁木齐市米东区人民医院备案的翼状胬肉切除术、结肠息肉切除术等。
市医疗保障局医药和医疗服务管理科相关负责人介绍，“日间手术”是一种全新的手术模式，具有住院时间短、花费少等特点。“日间手术”住院时间由之前的3—5天下降到1-2天，为患者节省部分住院费、护理费，实现了当日住院、当日手术、当日出院、当日报销结算，缩短住院等候时间和治疗时间，降低医疗费用和医保基金支出，提高医院的床位合理使用率。
“与普通住院手术相比，‘日间手术’对医疗的安全性和术后康复的速度和质量要求更高，提升‘日间手术’占比，可提高医疗服务的效率和性价比，实现优质医疗资源利用的最大化，通过‘一站式’服务，提高患者就医感受，一定程度上缓解‘住院难、住院贵’问题。”该负责人说，将进一步规范“日间手术”临床诊疗行为，鼓励医疗机构扩大日间手术病种范围，保障医疗质量与安全，严格控制医疗费用。
DRG支付方式改革控制医疗费用不合理增长
几天前，因患不伴并发症合并症百日咳及急性支气管炎的晨晨小朋友病愈，从乌鲁木齐市米东区人民医院出院。医保报销后，个人承担约500元，与DRG改革初期的个人负担均费约700元相比，医疗费下降了近200元。
“不伴并发症合并症的百日咳及急性支气管炎实行DRG付费以后，整体治疗费用下降了，患者个人承担的医疗费也随之降低了。”乌鲁木齐市米东区人民医院医保办主任赵晓玲说。
记者从市医疗保障局了解到，作为国家按疾病诊断相关分组（DRG）付费30个试点城市之一，2019年以来，乌鲁木齐稳步推进DRG支付方式改革，在总额预算控制基础上，分批推进DRG支付方式改革扩面工作。截至目前，全市共有112家医疗机构开展DRG实际付费，实现了对符合纳入DRG实际付费的医疗机构100%全覆盖，DRG实际付费病组占比达99.98%。
米东区人民医院是乌鲁木齐首批DRG付费试点医疗机构之一。实行DRG付费后，医院通过优化临床路径，减少不必要的检查，合理诊疗、合理用药等多种途径降低整个病例的总费用，就诊患者在结算时自己承担的费用也随着该病例总费用的下降而减少，减轻了患者个人负担。
“开展DRG支付方式改革工作至今，乌鲁木齐形成了属地化、全流程、广覆盖的多层次医保支付体系，医保基金付费体系已逐步完善，形成医、保、患三方共赢的良好趋势。”市医疗保障局医药和医疗服务管理科相关负责人说，改革的成效是明显的。
自乌鲁木齐实行DRG付费以来，医疗机构效能指标分析稳步向好，医疗服务能力逐步提升，过度诊疗问题得到初步控制。各医疗机构次均费用从2022年的13448.65元下降到2023年的11128.24元，次均费用整体下降17.3%。三级医疗机构药占比由改革前的22.64%下降到18.07%，而与之相对应的是医疗服务费用占比由53.64%提升到了56%；二级医疗机构药占比由改革前的25.36%下降到19.86%，医疗服务费用占比由59.24%提升到了69.1%，群众就医成本降低。
医疗资源也得到更加合理利用，坚持常见病、慢性病下沉基层，积极引导分级诊疗，助推基层医疗机构发展。现行DRG基础病组14组，取消二三级医疗机构差异系数，基础病组在一级医疗机构占比38.52%，二级医疗机构中占比30.04%，三级医疗机构中占比11.82%，基层医疗机构有效收治常见病、慢性病患者，分级诊疗效果进一步显现。
我市以试点医疗机构为引领逐步扩大DRG付费试点范围，按照先公立后民营、先综合后专科、先西医后中医的原则稳步推进改革试点工作。市医疗保障局医药和医疗服务管理科相关负责人说，下一步，将探索符合中医药服务特点的医保支付方式，建立中医优势病组的付费模式，对优势病组出台相应的中医支持政策，执行中医类DRG付费改革，促进我市中医药良性发展。