织牢医保基金监管网
□今年以来，国家医保部门在进一步强化基金监管上，取得了积极成效。截至今年9月，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。
□未来，国家医保局将从推动飞行检查扩面、做实自查自纠、强化大数据监管、健全长效机制、加大曝光力度等方面持续发力，守护好群众的看病钱、“救命钱”。
医保基金监管蓝皮书《中国医疗保障基金监督管理发展报告（2023～2024）》近日发布。蓝皮书提出，当前医保基金监管事业迎来新机遇，维护医保基金安全已经形成共识；全国统一医保信息平台建成，奠定了实施大数据应用基础；跨部门综合监管模式深入推进，协调成本降低；医保改革快速推进，战略购买调控作用逐步显现。
国家医保局基金监管司副司长谢章澍介绍，今年以来，国家医保部门在进一步强化基金监管上，取得了积极成效。截至今年9月，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。其中，根据大数据模型线索，开展专项飞检的定点医药机构就达到185家，查实欺诈骗保机构111家。2024年1月至9月，全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿元。
当前医保基金监管仍面临一系列挑战。蓝皮书提出，在经济社会发展水平、公共财力、人口老龄化，以及医药费用增长供给侧驱动力强劲等多种因素影响下，医保筹资与待遇保障面临双重压力。医保基金监管法治建设相对不完善，多层次法规体系建设任务艰巨。此外，医保基金监管力量不足、监管能力有待提升，难以适应大量的监管业务需要和监管形势发展等问题依然存在。
蓝皮书建议，坚持依法依规监管，完善基金监管体系建设；深化医保大数据应用，进一步提升医保基金监管能力；规范第三方服务机制，防范信息技术泛化应用；适应就医新格局，加快建立健全跨区域监管执法机制；以健康为导向，探索价值医疗路径；聚焦源头治理，防范基金风险。优化医保定点管理、探索医保定点规划，夯实基本医保“保基本”的根基。
中国社科院经济研究所研究员王震认为，数智化是提升监管效率、提高基金使用效能的主要途径，是长效机制建设的基础和关键。基金监管的长效机制应嵌入医保治理体系和治理能力现代化过程，融入医保管理的各个环节，要在“查找”问题的同时，更加着重风险防范。
北京大学肿瘤医院医疗保险服务处副处长刘忆认为，公立医院必须切实落实医保基金监管的主体责任，结合临床医疗服务实际，以患者需求为导向，建立健全内部管理制度，不断提升基金使用的安全性。此外，通过强化基金监管，医院可以优化资源配置，促进合理诊疗，探索医疗服务和医保管理的协同发展之路。
北京市医保局副局长颜冰表示，医保基金监管要打好“组合拳”，建立健全监督检查、执法规范化、举报奖励、社会监督、信用监管、综合监管制度体系。不断完善点、线、面相结合的监督检查体系，积极构建“横向协同、纵向联动”监管执法格局。研究建立事前自律风控、事中审核结算、事后监督检查全流程智能监管体系，加快推进“非现场监管为主、现场检查为辅”的监管新模式，充分调动社会监督力量，织密织牢医保基金监管网。
谢章澍表示，下一步，国家医保局将从推动飞行检查扩面、做实自查自纠、强化大数据监管、健全长效机制、加大曝光力度等方面持续发力，守护好民众的看病钱、“救命钱”。