政和县家庭医生制度的探索实践
夜晚，穿上白大褂，背上医疗用品，骑着摩托车，沿着崎岖山路赶往村民家中……
这是政和县偏远的杨源乡家庭签约医生、乡卫生院院长、“90后”黄仁枝的日常。
“白天村民要务农，所以我们经常晚上上门看诊。山村开车不方便，我专门买了辆摩托车。时间久了，现在也不怕夜路了。”她说，家庭签约医生上门，可以让村民特别是老人们“平时有人关心、就医不用操心、诊疗省钱又省心”，自己辛苦点也值得。
政和县外出人口8万余人，农村留守老人多，全县有124个建制村，70多个偏远自然村，出行难、看病难、基层卫生院运营难等问题长期存在。
当前，根据乡村形态变化、人口迁徙流动情况，基层医疗机构功能定位须从过去以治病为主转化为以预防为主，因地制宜合理配置乡村医疗卫生资源，提高家庭医生健康管理能力迫在眉睫。
家庭医生制度，被世界卫生组织誉为“最经济、最适宜”的医疗卫生保健服务模式。从2021年开始，政和县统筹优质医疗资源、网格化管理资源注入家庭医生签约网格化服务，按照南平市全民健康网格化服务体系建设工作部署，开发并建成省内第一个县域智能化慢病健康管理救治中心，构建全民健康“一网统管”服务体系，基层防病治病和健康管理能力显著提升。
目前，政和全县常住人口家庭医生签约率74.87%、重点人群签约率93.42%，位居南平全市第一、全省前列。
医生上门来
从星溪乡卫生院出发，驱车沿着蜿蜒的山路前行，到达星溪乡长际村后，途经颠簸的石子路，历时近一个半小时到达目的地——长际村上山岗自然村。
这样的路途，星溪乡卫生院家庭签约医生吴锡如每月都要走上一两回。
长际村是星溪乡最偏远的建制村，山岗自然村距离城区约70公里，常住人口仅36人，有11位是老人，这36人全部签约了家庭医生。
“下午4点半出发，先去长际村，再去九蓬村，要晚上10点左右才能到家。”吴锡如说。
带着干粮，背上药箱，披着月色，行走在山路上……从2022年开始，他和团队一起定期入户走访，至今已为7921人次送去健康服务。
“成为家庭签约医生以后，要做的事情越来越多。每隔半个月就会入村一次，一般都是晚上去，白天大部分村民都出去干活。”吴锡如坦言，家庭医生除了定期入户走访，及时回答患者的疑问，还要进村开展健康讲座，为村民普及健康知识，“随着家庭医生签约的覆盖面越来越广，翻越山路走访偏远乡村是常事”。
每个村村情不同，需要不同的服务方式。比如，在镇前镇西溪村，65岁以上合并有高血压、糖尿病的老年人是巡诊的重点人群。镇前镇卫生院家庭医生服务团队出发巡诊前，药箱里会装上15盒降压药和20盒降血糖药。到村里，家庭医生对43名老人进行诊疗，逐一发放药物，详细指导用药……
像吴锡如一样，在政和县，活跃在乡村、街道的家庭签约医生已有375名。
家庭医生既是健康“守门人”，也是就诊“引路人”。近年来，政和县统筹优质医疗资源、网格化管理资源注入家庭医生签约网格化服务，建立“分级统筹、双线并进、网格兜底”的县、乡、村网格三级全民健康管理机制，打造了“县级医院专科专家+基层注册执业医生+乡村医生+护士+若干名健康网格员”的“4+N”健康服务团队，服务覆盖全县10个乡（镇、街道）、10个基层卫生院共76支家庭医生服务团队、375名医务人员，融入全县140个网格。
群众有“医”靠
“今日门诊27人，转入患者人数14人，今日血糖监测人数9人，血压监测人数44人……”
5月17日上午10点44分，星溪乡卫生院，院长张李生在查看政和县慢病管理系统App当日显示的实时数据。
原来，家庭医生服务用上了数字化手段。张李生介绍，家庭医生为村民测量的血压、血糖数据会实时传输到政和县慢病管理系统App，在App客户端不仅能查看当日慢性病分层分级整体情况，了解高血压高危人数、中危人数及低危人数，还能收到患者异常提醒。
在患者端手机App上，签约对象可以上传自我监测数据，实时监测自己的测量结果，做自己的健康管理专家。县级专科医生、乡（镇）村全科医生通过家庭医生端手机App服务，实现线上和线下服务深度融合，为签约对象制定个性化家庭医生签约服务方案和服务项目。
“这次测量的血压有些高，最近按时服药了吗？日常饮食要尽量做到少油、少盐、少糖，并增加适度的身体锻炼。”近日，到星溪乡东峰村随访的星溪乡卫生院家庭医生服务团队，为村民蔡有贵测量血压并叮嘱他及时用药。
“他们就像我的朋友一样，定期上门为我检查，还帮我建立个人电子健康档案，每次检查结果，手机App上就能查看。”蔡有贵说，自己身体不舒服的时候，就会通过手机App向家庭医生咨询问诊，“自从有了家庭医生，看病省钱了，配药省心了，就医方便了”。
服务好了，群众笑了，政府则想得更远：如何优化机制，让优质的医疗服务更加系统连续？
2021年5月，政和县卫健局以完善家庭医生服务为调研课题，分析查摆家庭医生实施以来的薄弱点和盲区，提出家庭医生服务团队要做上门服务的“轻骑兵”、健康管理的“排头兵”、多劳多得的“示范标兵”，制定了家庭医生服务工作方案和绩效分配方案，迅速打开工作局面。
同时，县里还统筹医保、民政、残联、总工会等县直部门单位的有关资源、资金导入全民健康“一网统管”中，形成齐抓共管的良好氛围。
为避免医疗资源浪费和村民盲目就诊增加个人开支，政和县总医院将现代医院管理制度延伸拓展到基层卫生院中，帮助基层卫生院制定干部职工守则、院长考核机制以及干部职工绩效考核方案，还采取集中采购设备、每月进行运营分析等方式，降低医疗成本。
此外，政和县总医院还组织县级专科医生下乡服务，针对基层卫生院职工开展培训活动，提升基层医疗机构服务能力，推进分级诊疗工作。签约家庭医生后，村民对由县级专科医生、乡（镇）村全科医生等组成的家庭医生团队认可度越来越高，逐渐形成分级诊疗有序就医的格局。
家庭医生上门看诊次数多了，与村民感情越发好了。
在杨源乡卫生院，签约家庭医生人数7786人，老人签约1540人，其中不少是空巢老人，还有行动不便的重疾老人。他们在外工作的家人逐渐频繁联系家庭医生，详细了解自家老人的身体状况。
“老人家上午干活后回来很累，现在连话都说不出来了，黄医生快去看看吧……”3月20日上午9点，黄仁枝接到大溪村吴奶奶的儿子来电。马上，她赶往大溪村入户看诊。
“中午去了一趟，初步断定是脑出血或脑梗，卫生院的相关设备不齐全，当时建议老人转诊到县医院。后来，考虑到老人身体状况不太好，行动不方便，还是决定晚上再去一趟，把能做的治疗先做好。”她回忆道。
当晚下着小雨，山路泥泞，黄仁枝再次驱车前往大溪村，没想到一到村口，车轮就陷到沟里。她只好丢下车，走到吴奶奶家中。等她诊疗结束，回头来找车，发现村民们早已把车抬了出来。“很感动，觉得大家就像一家人一样，不是亲人胜似亲人。”黄仁枝说。
卫生院也“活”了
5月22日上午5点，电话铃响，杨源乡家庭医生、村医陈李坚从睡梦中醒来。电话那头，西岩村80多岁老人陈招弟的儿子声音焦急，说老人突然下不了床，希望陈医生到家里看看。
入户查看老人情况后，陈李坚做了初步诊断和处理，经过两天的诊疗，老人病情明显好转。
从杨源乡坂头村到西岩村的村路，陈李坚非常熟悉。多年来，他时常到西岩村巡诊，从他居住的坂头村到西岩村有26公里山路，路上就得花费40分钟。
作为老村医，他对这几年乡镇卫生院、村医职业的变化很有感触。
“记得十多年前，我们当村医，收入不稳定，家里还要靠种茶和种锥栗才能维持生计。现在，收入增加了、稳定了，我安心继续坚持做好村医。”陈李坚说，随着签约家庭医生的村民越来越多，村民就诊率明显上升，他的诊疗收入和杨源乡卫生院的诊疗收入明显增加。
当然，收入增加，并不是看病贵了，而是服务现代化了、医疗成本低了；百姓留在基层看病多了，卫生院不闲置了，这也减轻了大医院的压力。
“自从严格规范开展家庭医生签约服务，来找我的病人明显增加。”说起开展家庭医生服务后的变化，黄仁枝非常感慨。过去，给65岁以上老人体检，由于没有及时反馈，老人们察觉不到体检的重要性。但自2022年开始，家庭医生服务团队做到当天体检、次日送达体检报告，并当面提出健康评估建议，老人们的服务体验感明显好转，尤其是在了解了自己的身体状况后，联系家庭医生咨询、就医频率慢慢增加了。
2021年，杨源乡卫生院还在亏损，推行家庭签约医生制度后，2022年终止亏损，还有了结余。今年1月至3月，卫生院门诊人次同比又增加700余人次。
过去，政和县10个基层卫生院冷清、设施相对落后、运营困难的局面普遍存在，医生收入低。自家庭医生签约以来，政和县为76支家庭医生服务团队和88个村卫生所配备智能化血压仪、血糖仪，为部分基层卫生院添置彩超、化验等医疗设备，投资770余万元建立起慢病健康管理救治中心并投入使用，该中心集日常随访、筛查、诊断、管理、转诊等数字化功能于一体。同时，政和县总医院推动优质医疗资源下沉基层，群众到乡镇卫生院的就诊率迅速上升。
据统计，2022年，政和县10个基层卫生院门诊人次达44.98万，同比增长31.60%，增加10.8万人次。10个乡镇卫生院、社区卫生服务中心节余210万元，扭转了长期亏损的窘况。
此时，把优秀的医生留在基层，就更有了底气。
政和县发挥绩效激励作用，对家庭医生服务团队进行严格绩效考核，多劳多得、优绩优酬，原则上将不低于70%的签约服务费用于参与家庭医生服务团队的薪酬分配，充分调动家庭医生的主动性和积极性。
医生忙了，但也多了一份额外的收入：2022年，政和县10个乡镇卫生院、社区卫生服务中心医务人员人均薪酬收入增加2万元。