DX-10 | 双重血浆分子吸附系统模式人工肝治疗中低血压发生的影响因素分析

转自：健帆生物

导读

低血压是重症肝病患者行人工肝治疗过程中常见的并发症之一，科学预判，及时处理对于保证患者安全、改善预后具有重要意义。研究表明，血液透析中低血压的发生率占透析患者的20~30%。低血压的发生影响到正常诊疗过程并存在加重病情的可能，同时也是预后不良的危险因素。

人工肝支持系统作为重症肝病治疗的必要手段，在重症肝病救治中起到不可替代的作用。双重血浆分子吸附系统（DPMAS）模式为我国自主研发的人工肝模式，具有治疗效果确切、对血浆依赖性小的优势，应用广泛。关于人工肝治疗过程中低血压发生相关危险因素的研究不多，现有相关研究显示高龄、女性、低蛋白血症、贫血、BMI、超滤率等与治疗过程中低血压的发生相关。

本研究对发生术中低血压（IOH）的患者的临床资料进行了分析，以期为临床针对性地预防和干预手段提供循证医学依据支持。

资料与方法

研究对象选取2017年10月1日-2020年12月31日在某院行DPMAS治疗的重症肝病或肝衰竭患者，诊疗和操作参照《肝衰竭诊治指南（2018年版）》和《非生物型人工肝治疗肝衰竭指南（2016年版）》。

人工肝治疗方式和低血压处理

患者接受人工肝治疗次数一般为3~5次，单次治疗时间为3~4ｈ。血液泵流速100~120ml/min，分浆比0.25~0.3，分浆泵流速25~36ml/min，采用全身肝素抗凝法，根据血小板、凝血情况予以调整。采用DPMAS模式和DPMAS续贯半量血浆置换组合模式。

人工肝治疗过程中所使用仪器、耗材为：DX-10血液净化机（健帆生物科技集团股份有限公司）、血液净化管路，一次性使用血浆胆红素吸附器BS330［血浆容量（135±10）ml］和一次性使用血液灌流器HA330-II［血浆容量（185±5）ml］（健帆生物科技集团股份有限公司），以及血浆分离器，总体外循环的血液和血浆总量约600ml。

监测治疗中患者收缩压，出现IOH立即暂停分浆泵，调慢血液泵70~80ml/min，静脉输注适量胶体溶液（白蛋白、血浆、代血浆等），以及平衡液等晶体溶液。待患者收缩压回升90mmHg以上，继续人工肝治疗，控制血液泵流速90~100ml/min、分浆比0.2~0.25、分浆泵流速20~25ml/min，待血压恢复到术前状态，适当加大血液泵流速至100~120ml/min，分浆泵流速30~36ml/min，以控制总治疗时长，提高患者耐受度，以预防和减少低血压的发生。此外IOH患者治疗结束后给予血压监测，根据情况适度补充液体。

观察指标

收集患者性别、年龄BMI、心血管病史等一般资料，及相关实验室检查项目：血红蛋白、白蛋白、总胆红素、凝血酶原活动度、血钠、肌酐、血糖等。

统计学方法

采用SPSS20.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以ｘ±ｓ表示，两组间比较采用独立样本ｔ检验；非正态分布的计量资料以M表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料两组间比较采用χ２检验。IOH相关危险因素采用单因素及多因素Logistic回归分析。Kaplan-Meier法绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线），独立危险因素的ROC曲线下面积（AUC）比较采用Z检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

IHO发生情况

IHO组70例共计发生118次IHO。所有IHO均发生在DPMAS模式治疗时段。70例IHO患者时间分布为25（17.5~30）min，其中67例（95.7%）发生在人工肝治疗开始的40min内。70例中37例（52.86%）为一过性低血压，30min内血压恢复正常，13例（18.57%）1ｈ内血压恢复正常，20例（28.57%）在人工肝治疗后次日晨血压恢复正常。181例患者中180例完成DPMAS或组合模式人工肝治疗，1例患者因治疗不耐受提前下机，未完成治疗。

IHO相关危险因素

结合临床并通过对年龄（＜50岁VS≥50岁）、性别、BMI（≤24kg/m2VS＞24kgm2）、是否贫血、是否伴有低钠血症、肌酐（≤81μmol/LVS＞81μmol/L）、总胆红素（＜420μmol/LVS≥420μmol/L）、白蛋白（＜30g/LVS30~35g/LVS＞35g/L）、血糖（＜3.9mmoL/LVS3.9~6.1mmoL/LVS＞6.1mmoL/L）、凝血酶原活动度（＜20%VS20~40%VS＞40%）、人工肝治疗总次数（1~3次VS≥4次）进行单因素Logistic回归分析发现，女性、年龄≥50岁、正常及低BMI者发生IHO的风险更高（P值均＜0.05）。进一步多因素分析显示，正常及低BMI（≤24m2/kg）、女性是患者发生低血压的危险因素（P值均＜0.05）。

ROC曲线分析

将独立危险因素BMI进行ROC曲线分析，计算得出cut-off值为23.623，基本与本研究的BMI分组接近。BMI预测IOH的AUC为0.603（P＜0.05），进一步以BMI＝24kg/M2作为界值进行BMI二分类ROC曲线分析，其预测IOH的AUC为0.601（P＜0.05），与初始连续变量接近。将两个独立危险因素［女性＋BMI≤24kg/M2（无＝0，有＝1）］联合进行ROC曲线分析，结果显示，女性＋BMI≤24kg/M2预测IOH的AUC为0.639（P＝0.002）。

讨论

IHO是DPMAS治疗期间常见的并发症之一，发生率高，常导致人工肝治疗暂停或终止，影响治疗的耐受性和毒素清除的充分性。有研究证实，IHO可导致短时间各个脏器的血流较少，可能引起肾脏、心血管等并发症，影响患者预后和生存质量。IHO发生的相关危险因素较多，常见的影响因素主要分为患者自身因素及人工肝操作相关因素，如血容量下降、发生生物不相容性、过敏、自主神经功能紊乱、心脏储备功能下降、女性、BMI等。

有效血容量减少是导致低血压最常见的原因之一。人工肝治疗开始40min内，体外循环建立，部分血液引流至机器管路和血浆分离器中，有效循环容量减少，造成再灌注不足致血压降低，这是发生IHO的主要原因，因此大多数IHO发生在DPMAS治疗的早期。如果患者是女性，同时BMI正常或者低，建议在DPMAS人工肝治疗前，静脉输入适量白蛋白、血浆等胶体溶液，同时体外循环开始的40min内，血泵速度100~200ml/min，分浆速度25~30ml/min，预防IHO发生。

女性、BMI正常及偏低是发生IOH的独立危险因素，与国外研究结果相符合。我国一项大样本调查研究显示，性别、BMI与低血压的患病情况之间存在相关性，女性低血压患病率是男性的2倍，随着BMI升高，低血压患病率也呈下降趋势，与本研究结果相一致。女性IOH发生率较高，可能与雌激素对血管平滑肌的扩张作用，静止肌肉交感神经活动低，外周阻力低等有关。

通过单因素及多因素分析结果显示，BMI正常和偏低是患者DPMAS人工肝过程中发生IOH的危险因素，其发生概率是超重患者的3.29倍。Tian等研究血液透析患者身体成分与透析过程中低血压发生的关系发现，低肌肉组织指数和高脂肪组织指数的预测能力优于BMI，与低血压相关性更大。正常及偏低BMI患者更易发生IOH，可能与肌肉组织指数低营养不良有关。营养不良和感染、腹水、肝性脑病等并发症的发生密切相关，是终末期肝病患者死亡的独立危险因素。

另外，本研究中IOH组患者12周、24周时的病死率均高于非IOH组，提示IOH与患者的远期生存预后不良相关。关于两者之间的关系研究尚少。目前认为两者均与肝病患者营养不良高度相关。研究证实营养不良是影响终末期肝病患者存活率的独立危险因素，正常及偏低BMI患者更易发生IOH，可能与患者的肌肉组织指数低，及以肌少症为主要表现的营养不良有关。

参考文献

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[1]PALMERBF,HENRICHWL.Recentadvancesinthepreventionandmanagementofintradialytichypotension[J].JAmSocNephrol,2008,19(1):8-11.DOI:10:.1681/ASN.2007091006.

[2]HUD,WUXF,TUWP.Recentadvancesinclinicalresearchofintradialytichypotension[J].ChinGenPrac,2017,20(6):759-762.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.026.

胡丹，吴险峰，涂卫平.血液透析相关性低血压的里拿出研究进展[J].中国全科医学，2017,20(6):759-762.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.026.

[3]SHENTT,FUCZ.Effectsofintraoperativehypotensiononvitalorganfunctionandprognosisinpatientsundergoingsurgery[J].IntJAnesthResus,2017,38(8):741-746.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4378.2017.08.016.

沈通桃,傅诚章.术中低血压对手术患者重要器官功能和预后的影响[J].国际麻醉学与复苏杂志,2017,38(8):741-746.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4378.2017.08.016.

文案整理：邹贵勇

编辑：吴欣