民间物议｜破解筹资支付困境，长护险如何守护超4500万失能老人？
来源：蒙格斯报告
虽然需求蓝海广阔，但长护险发展仍面临筹资和支付两端挑战，依赖于医保，服务机构运营压力大，人才短缺
作者：丁艳 编辑：杨芮 张威
今年是王海宁瘫痪在家的第四年，89岁的王海宁家住浙江省宁波余姚市，因患脑梗处于瘫痪失能状态。王海宁的女儿已经60多岁，一边是瘫痪失能在家的母亲，另一边则是独居需要照护的婆婆，轮流照顾两位老人生活起居，每天两头跑的她颇为吃力。
不过从2023年开始，王海宁的女儿轻松了许多，因为宁波余姚市有了长护险项目。原本独自在家照顾老人非常吃力的她迎来了“转机”，专业护理员每天都会来，定点给王海宁进行肢体功能锻炼、洗澡、剪指甲等护理，每次护理时间为1小时，“护理人员在照护上更加专业，也在一定程度上减轻了我们的负担”。
长护险，即长期护理保险，是专门为因年老、疾病、伤残等导致失能的人员提供基本生活照料的社会保险，在如今小型化家庭背景下，养老压力凸显，失能老人家庭亟须社保“第六险”——长护险制度兜底。国家卫健委公布的数据显示，2023年中国失能失智老人数量已达4500万。
“长期护理保险制度建设进入关键期，国家医保局将以更大的力度积极做好制度的全面落地。”5月27日，国家医保局待遇保障司长期护理保险处处长雷雯在相关论坛上透露，下一步将推动全国实施统一评估标准，并推进评估结果的跨区域互认，以便于异地享受待遇。同时，将研究制定与失能等级评估标准相适应的护理需求认定标准，并根据评估结果提供相应护理服务计划清单，以求实现更精准的服务与费用保障。
自2019年起，长护险已多次载入政府两会工作报告，亦是“五篇大文章”之一的普惠金融重要板块。2019年政府工作报告中指出，“扩大长期护理保险制度试点”，2021年到2023年政府工作报告则连续三年提及“稳步推进长期护理保险制度试点”。2024年政府工作报告直接去掉了“试点”二字，直接提出“推进建立长期护理保险制度”。
然而，虽然需求蓝海广阔，但长护险的可持续发展仍存两大阻碍，一是筹资端，尽管多数城市长护险交由商业保险公司承办，但因筹资渠道较为依赖医保基金，目前长护险仍未形成独立的筹资体系；二是支付端，基金支付主要以购买服务为主，目前诸多长护险护理服务机构面临运营压力较大、护理人才匮乏等多重挑战。
与此同时，长护险的服务监管方面亦存挑战。据余姚市医疗保障局医服科负责人兼医保中心主任谢骞分析，大部分长护服务对象失能失智，对于护理员服务过程中的具体行为，自身难以评价，而家属评价易失真，部分重度失能人员家属认为长护险服务本身免费，对于服务具体质量要求不高；其次，服务内容涉及失禁护理、协助如厕、导尿（女性）等，无法实行视频监控。
作为一项应对老龄化的重要制度探索，长护险已走过八年试点之路，这期间试点范围已经扩大到49个城市，覆盖1.8亿人。从近年长护险试点历程来看，2016年6月，中国第一批长护险制度试点正式启动，在两个省和15个城市试点；2020年9月，长护险试点范围进一步扩大，新增14个城市；截至2022年3月底，覆盖49个城市、1.45亿人口，累计有172万人能享受到长护险待遇。
筹资端之解：
多元渠道与机制
从筹资端来看，筹资难是目前长护险发展的首要难题，亦是长护险能否全面推开的关键要素。
据宁波余姚市长护险试点来看，目前宁波余姚市长护险试点暂按每人每年90元的标准筹集，由用人单位、个人、医疗保险基金以及财政共同分担。职工医保参保人员的长护保险费，由在职职工个人和用人单位各承担45元，退休人员由个人和医保统筹基金各承担45元。个人承担的45元，于每年1月1日从其职工医保个人账户中代扣代缴；用人单位承担的45元及医保统筹基金为退休人员承担的45元，按照年初参保人数一次性从职工医保统筹基金中按年划转。
而城乡居民医保参保人员的长护保险费，由个人承担30元，从其城乡居民医保的个人缴费中划转，剩余60元暂从大病保险基金中划转；其中资助参保对象的个人缴费，由财政全额补助（市财政40%、区县市财政承担60%）。
较别的长护险试点区域而言，宁波余姚市长护险基金较为充足，其采取的是医保个账划转的“无感”筹资方式。不过，据一位宁波余姚市医保局方面人士表示，目前这种“无感”筹资方式，针对跨省流动人员筹资比较难。目前宁波余姚市参保长护险人口为100万，本地户籍人口参保率为99.5%，基本上都能够参保，不过余姚还有超20多万外来人口，其没有医保等相应保障，所以这类流动人口在长护险筹资方面较难。
从此前走访福州医保局来看，福州长护险试点以“医保基金加个人账户划拨”的形式来进行筹资，在职职工基金缴费比例为0.25%，单位和个人按照1:1同比例分担；退休人员个人按基本医疗保险划入个人账户基数的0.125%缴费。
纵观当前长护险试点整体筹资情况来看，首先，筹资渠道较为单一，目前大部分地区按定额或按比例从医保中切出一块作为长护险资金，少数地区是通过个人、单位、政府和医保等多方进行筹资。其次，长护险下一步发展目标是将目标群体扩大到城乡居民，医保统筹基金无法支撑如此大规模的支出。
全国政协委员鲁晓明表示，尽管原则上规定资金筹集以单位和个人缴费为主，按同比例分担，但是实践中长护险基金对医疗保险基金的依赖程度很大。在各试点地区，医疗保险基金出资占比均在30%以上，有的地方甚至达到100%。这些客观上加剧了医保基金保值增值压力，阻碍了长护险的有效推进。
南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来教授具体分析道，长护险相当于在社保五险的基础之上增加第六险，一开始起步的时候只能从医保基金中先划拨一些做起来。但这不是一个可持续模式，可持续模式一定是要单独征缴、单独核算，这应该是下一步工作的方向。
同时，目前长护险试点地区多针对城镇职工医保人群，仅部分城市实现了城镇职工和城乡居民的覆盖，长护险的覆盖面仍然比较窄。对此，朱铭来表示，如果居民部分长护险扩容，未来将采取个人缴费和财政补贴相结合的缴费模式，这需要进一步强化参保意识，合理设计缴费结构，同时做好财政预算，确保基金的可持续性。
据一位曾参与长护险制度设计方面的专家表示，下一步长护险将在筹资模式上规定得更加明确，为了不扩大企业和个人的负担，可能将采取一种调低医保缴费金额，新增长护险金额的方式，但长护险资金必须设计单独征缴的方式。
哈佛大学卫生政策和经济学教授、哈佛中国健康合作项目主任叶志敏指出，出于公平性考虑，大部分发达国家的长护险制度都是政府主导，采用社保和税收作为主要筹资方式。但由于大多数国家的社保体系为现收现付制，随着人口结构变化，长护险制度的可持续性将受到挑战。
叶志敏建议，参考新加坡经验，在长护险筹资方式中加入预筹储蓄，即个人在劳动年龄时就开始缴纳保费，这些保费不断积累和增长，同时资金池只与相同年龄段的人共享，不跨年龄段，从而确保基金的可负担性。
另外，由于当前政策性长护险对医保基金依赖较多、筹资渠道过于单一等痛点，部分业内专家建议，应通过发挥商业保险的助力作用，弥补财政支持力度的不足。2024年1月16日，国务院办公厅印发的《关于发展银发经济增进老年人福祉的意见》文件，明确支持积极发展商业长期护理保险，开展人寿保险与长期护理保险责任转换业务试点工作，加强养老金融产品研发与健康、养老照护等服务衔接。
支付端之解：
精细化运营与人才扩容
支付端是长护险面临的第二重挑战，其面临护理机构运营压力大、人才匮乏等多重挑战。
当前长护险基金支付主要以购买服务为主，解决的是基本生活护理和与基本生活密切相关的医疗护理费用，原则上不对受益人直接补贴或发放现金。
据走访宁波余姚市长护险试点来看，其目前长护险基金主要用于支付基本护理服务费用、评估费用、第三方经办费用。长护险服务分为机构服务和居家服务，机构服务主要包含42项生活照料类为主的长护服务；居家服务主要包含42项生活照料类服务和10项医疗类长期护理服务。
从长护险基金支付来看，若选择机构护理，按床日定额标准支付。重度失能I级人员为40元/床日，重度失能Ⅱ级人员为50元/床日，重度失能Ⅲ级人员为60元/床日。若选择居家护理，重度失能I级人员每月不超过20小时，重度失能Ⅱ级人员每月不超过25小时，重度失能Ⅲ级人员每月不超过30小时。居家服务暂定价格为75/小时，长护基金支付80%。
相对其他区域来看，宁波余姚市长护险基金较为充裕。从当前其护理机构运营情况来看，据了解，一开始亦皆处于亏损经营状态，目前部分护理机构盈亏平衡，部分处于微利状态。
据一位中国太保寿险宁波分公司医保服务中心长护巡察组组长表示，目前长护险护理机构面临的主要问题有两方面：一方面市场扩面很难，重度失能人员迭换较快，新增摸排与死亡基本持平，服务总人数较难增长；另一方面，护理机构对护理人员监管也存在一定难度，护理服务无法进行实时监控，家属对长护险政策了解还不够，会提出一些与政策违背的其他要求，比如家政服务等。
“目前我们地区较多私立长护险护理机构，几乎都在亏损经营。”据一位地级市长护险护理机构负责人坦言，租金高、人工成本高是亏损核心原因。
据该长护险护理机构负责人阐述道，“按照政策，目前我们地区1个长护险护理人员1天仅能搭配服务3位失能老人，每位每天护理2.5小时，其实护理人员工作并未饱和，其收入亦不多，工作积极性不高。未来或将逐步提升护理人员服务老人配比，这是目前限制护理机构盈利的难题之一。”
其次，护理员很难招聘，这是目前护理机构普遍存在的问题。长护险对于护理人员的要求很高，其并非纯粹的养老机构护工，还需要懂医。虽国家近年已经出台加强医疗护理员培训和规范管理等相关政策，但细分职业的长护险护理服务人员目前仍有缺乏。
据从多家护理机构和多位失能患者家中调研发现，当前护理人员年龄皆偏大，部分护理机构人员平均年龄在55岁-58岁左右。据一位护理机构负责人表示，目前长护险护理员非常难招，甚至部分护理员已超过退休年龄，但我们也不得不用，后续希望能够把人员平均年龄推迟到50岁左右。
易得康联合创始人、首席运营官李莹曾坦言，人才的缺乏确实是护理行业痛点，目前居家护理行业优秀的人才太少。虽然我们目前有专门的培训学校，在不断地培养护理人才，但是随着养老行业的繁荣，我们发现即使自己培养也已经来不及了，因为培养一个行业人才不是三个月就可以速成，起码需要1年-2年时间才可以用。
“照护失能老人工作，护理员干得活儿不仅累，还要承担给老人抠痰、掏便等工作，大部分年轻人都不会愿意做这类工作。”上述护理机构负责人表示，即使招聘到合适护理人员，其留存亦存在挑战。“目前我们想尽了各种办法、采取各种奖励机制来留住护理人员。”
上述护理机构负责人建议，提升护理人员待遇、社会地位、退休后的保障等，以促进更多人参与到养老行业。“希冀政府部门在考虑给重症护理长护险老人提供补贴同时，也能够给予经过医保局培训认可的护理员相应鼓励。”
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