他们的故事｜乳腺科医生自述：乳腺癌筛查，到底难在哪儿
目前乳腺癌是中国女性第二大癌肿，国家癌症中心日前发布的最新数据显示，2022年，女性新发乳腺癌病例数高达35.7万例，死亡病例数也达到7.5万例。
筛查可以实现乳腺癌的早发现和早治疗，使得乳腺癌死亡率降低，但当前整体的筛查率并不高。
近日，有两位乳腺科医生向第一财经记者讲述了乳腺癌筛查过程中遇到的种种挑战。
筛查率不高
为了降低乳腺癌给女性生命带来的威胁，早在2009年，国家层面就把两癌（乳腺癌、宫颈癌）筛查纳入重大公共卫生服务项目，为广大农村妇女提供免费筛查。紧接着，2019年，两癌筛查也纳入国家基本公共卫生服务项目。
2022年，国家卫生健康委妇幼司发布《乳腺癌筛查工作方案》，将筛查服务对象由“农村适龄妇女”扩大为“35~64周岁妇女”，优先保障农村妇女、城镇低保妇女。
在国家大力倡导以及加大国民卫生健康投入的政策实施下，近年来，我国乳腺癌发病率和死亡率呈现降低趋势，但因人口数量巨大，乳腺癌发病人数与死亡人数仍很严峻。
中国疾病预防控制中心周报2023年发布的关于2018年至2019年期间我国乳腺癌筛查覆盖率最新估计，20岁及以上的女性乳腺癌筛查覆盖率为22.3%，35岁至64岁女性的乳腺癌筛查覆盖率为30.9%。与此同时，我国女性乳腺癌筛查有着较为明显的地域差异，生活在中国东部的妇女筛查率为27.0%，中部为20.6%，中国西部为16.7%。
这样的筛查率，其实远低于韩国和欧美各国筛查率，也远低于国家卫生健康委《乳腺癌筛查工作方案》中提出的“乳腺癌筛查早诊率达到70%以上”。
相比欠发达地区，深圳经济相对发达，有更多的专项经费可以支持免费筛查。
“深圳是从2009年就开始依托‘安康工程’开展乳腺癌筛查，但免费的筛查覆盖率长期维持在20%左右，很难突破60%、80%。”深圳市福田区妇幼保健院乳腺外科主任易东生对第一财经记者说。
“全国的妇幼保健院，需要承担公共卫生乳腺癌筛查项目，我们也是主体单位之一。”深圳市罗湖区妇幼保健院乳腺科主任王琼对第一财经记者说，这些年，深圳的乳腺癌筛查工作组，开展了很多细致化工作，包括建立培训体系，刚开始培训超声科医生，但人手不够，后面也让乳腺科医生加入，主要培训他们对异常图像的识别。
整体培训的效果是挺好的，有助于提高质控，但还是难以满足筛查需求。
“我们希望需要筛查的人群，覆盖率可以达到60%，但要完成这个覆盖率，非常难，我们做了十来年，难度还是觉得很大。”王琼感叹。
技术待改进
欧美各国主要利用乳腺X线摄影（即“乳腺钼靶”）筛查乳腺癌，但与欧美女性相比，我国女性致密型腺体占比高，乳腺X线摄影的灵敏度较低，再加上乳腺X线摄影设备在我国基层医院普及率低，因此我国的乳腺癌筛查方案推荐手持超声作为首选筛查方式。
易东生表示，对于年龄偏大的女性，要联合乳腺X线摄影检查效果更好，一般推荐用于50岁以上，美国、欧洲主要是从50岁左右开始做乳腺癌筛查，但中国女性乳腺癌的发病年龄平均比西方人早10岁，很多乳腺癌的发病年龄集中在围绝经期，这也是中国首推超声筛查的一个很重要原因。
不过，易东生表示，手持超声筛查乳腺癌，存在几大痛点，一是严重依赖操作者，采集结果无法做到标准化，这导致难以进行质量控制；二是乳腺超声医生缺乏，尽管超声设备很普及了，但仍缺乏足够多的超声科医生可以开展筛查工作。
王琼对第一财经记者表示，相比乳腺钼靶，超声更容易被民众所接受，大的肿块很容易被筛查出来，但能筛出越小的肿块，这才能起到筛查目的。
“大的肿块，超声科医生很容易分辨出来，甚至一摸都可以判断，但小的肿块就非常考验医生的技术和眼力，这需要医生有多年的经验沉淀，这也是为什么高年资的超声科医生，做出的检测结果，往往可信度更高，但让高年资的超声科医生深入一线开展乳腺癌筛查工作，并非易事。”王琼说。
如果筛查率不高，就难以起到乳腺癌防控目的，到底如何改进筛查技术？
易东生所在的福田妇幼保健院（下称“福田妇保”），作为深圳市福田区“两癌”筛查工作的定点机构，自2009年起，该医院就辖区内35-65岁常住妇女，提供每两年一次的免费乳腺癌筛查。
2023年，福田妇保尝试引入基于GE医疗ABUS全自动乳腺超声AI整体解决方案的筛查技术平台。
“我们一直希望有设备可以替代现有的筛查方式和筛查的模式，机缘巧合下，看到有相关设备出来了，我们就在尝试，是否比传统筛查方式更好。”易东生说，从理论上看，全自动乳腺超声可以获得全乳标准化超声图像，同时可以实现扫诊分离，它只需要一位技师就可以完成扫描工作，阅片工作也可以通过远程交给超声科医生。只要设备足够多，就可以覆盖到更多地方，尤其是基层地区。
“这类智能化设备，可以采集乳腺所有数据，诊断过程就像核磁CT一样，大家在电脑上面看断层图就完整一层一层这样看下去。”GE医疗中国产品部相关负责人对一财经记者解释道，通过这种设备，可以将传统的“被动型筛查模式”转化为“主动型的乳腺健康全周期管理模式”。
易东生表示，他们还在验证这类设备的检出率到底如何，并开展卫生经济学研究，初步看，福田妇保在2023年7月1日至2024年6月30日，一年间完成了超过1.8万次的筛查，癌症检出率为千分之1.68，相较于传统筛查模式下千分之0.76的癌症检出率提升了一倍，并且高于深圳市平均千分之一的乳腺癌检出率。“我们也希望深圳福田能够探索出一个筛查样本，可以推广至更多地区。”
“相较于诊断，ABUS全自动乳腺超声更适合筛查，我们医院在今年7月份引入了相关设备，至今四个多月时间，已做了五千多例筛查，检出疑似病例19例，检出率大概是千分之3.12，以往传统模式下的检出率是千分之0.76。”王琼说。
还有痛点要解
尽管乳腺癌筛查技术可以再进一步改进，但还有很多工作要开展，如何说服民众接受乳腺癌筛查，并不容易。
王琼说，很多人觉得乳腺癌筛查是在浪费时间，但从这个切口进入，如果早期发现乳腺癌的话，是可以改变个人以及家庭命运。“但很多人会说，我不筛，啥事都没有，这个观念要改变，目前还很难。”
在易东生印象中，几年前，有知名歌手因乳腺癌去世，曾引发过很多民众前往医院筛查乳腺癌，但这种局面并没有持续多久，民众筛查的积极性又下来了。“每发现一例晚期乳腺癌，我们心里总是会有些遗憾，总遗憾她们为何没有早点来筛查。”
如何提高乳腺癌筛查意识是一方面，而一旦筛查出疑似乳腺癌，如何召回这些患者开展进一步检查，又变成另外一个难题。
“我们最近在召回之前开展过筛查的高危女性，让她们回来做更详尽的检查，但大跌眼镜的是，那些筛出BIRADS（乳腺分级标准）四级的，比三类的召回还要难，跟她们说，要回来做活检，但她们始终不肯。”王琼表现得颇为无奈。
为了催促高危女性进一步检查，易东生曾试过上门“堵人”。
有一天，他在深圳一小区开展乳腺癌筛查，刚好前期筛出来的一名高危女性也住在同一个小区。那天，易东生顺便带着这名女性的钼靶片，以及所有超声检查结果上门，好不容易等到这名女性回家了，但无论怎么劝，对方就是不愿意再进一步接受穿刺检查。
“遇到的这种情况太多了，随访工作非常重要，我们不能说筛了后就不管了，如果没有尽到告知义务，让疾病继续进展到晚期，那就是我们医生工作开展不到位，但说实话，要做好随访，单靠我们的力量还是很有限的。”易东生说，与国际相比，中国的乳腺癌治疗不存在很大的差距，但关键还是早筛开展。通过早期发现乳腺癌，提高女性的生存率。当前中国的乳腺癌早筛工作，需要全社会共同关注，共同努力，而不是只是卫生行政部门的事情，需要唤醒女性对乳腺癌的关注。当然，从技术角度，借助AI+创新的设备和整合的服务模式，也是提升筛查覆盖率和精准检出率的有效手段。
易东生仍坚信，中国的乳腺癌筛查工作，有望走出一条有中国特色的筛查之路，中国女性乳腺健康水平有望逐年提高。如果有条件的话，更建议女性每年都可以开展一次乳腺癌筛查。