科普丨关于心脏的影像学检查，你了解多少？
“医生，我心慌，需要做什么检查?”，”医生，我有时突然胸痛，是怎么回事？”现在有些患者怀疑自己心脏有问题，想要进行相应的检查看看到底是什么问题，但是具体做什么检查却不是很清楚，很多病人听说了各种不断发展更新的检查方法，希望知道各自的适用范围，但这是一个问起来简单，回答起来比较复杂的问题。心脏是一个终生都在不停跳动的器官，有复杂的结构、机理和功能。心脏的结构上就像一所房子，这所房子也是由墙壁（房、室壁及房室间隔）、房门（各个瓣膜）、水管（血管）和电路（神经传导系统）四个部分构成的，所以说心脏的问题简单来说包括心脏血管的问题、心肌的问题、心脏结构及功能的问题、心脏电生理的问题等等，而随着科学技术的不断发展，检查手段也是推陈出新，越来越多越来越准确，包括有最常规的心电图检查，还有超声心动图、CT（电子计算机断层扫描）、磁共振、PET/CT、PET/MR、冠脉造影等，那么我们就从常见的检查手段来说说各自适应于什么情况。
心电图检查
心电图检查并不属于影像学检查，但是它常常是影像检查的基础，是关于心脏的最常规检查手段，心电图主要分为常规心电图、24小时动态心电图以及运动平板心电图。主要检测心脏这个房子的电路暨心脏的电生理。常规心电图检查简单、经济且快捷方便，广泛应用于各级医院以及科室。常规心电图用来检测心肌电活动，有时当心脏病突然发作时容易检测到阳性征象，但当症状消失时，有时又无法发现异常，这时怀疑患心脏问题时，但常规心电图检查无阳性发现，就需做一个24小时动态心电图。它是一个随身携带、对讲机大小的小型心电检测仪器，能24小时连续记录每一次心跳的电生理活动，含有24小时内的心肌电活动信息，24小时后取下设备再由医生分析数据，判断有无病变。运动平板实验心电图是让患者在医生指令下，在像跑步机一样的检查设备上先缓慢行走，再逐渐加快步伐，通过逐渐加大运动量来测定患者心脏功能和运动耐力的一项检查。有些平时常规检查正常的患者在活动后就可能出现症状，这项检查可协助抓住一些隐匿性冠心病患者。
超声心动图检查
又称心脏彩超，是一种能够动态显示心脏这所房子内部结构、心脏的搏动情况和血液流动情况的一项影像学检查。对人体没有伤害，也是一种简单、方便的检查方法。彩超探头就像摄像机的镜头，通过镜头的不断移动和角度变换，让心脏这个房子的各个结构都能够得到准确呈现，从而让医生能够根据这些图像判断心脏是否存在问题。通过超声仪器的动态观测，操作者可以测量出心脏各个房间（心房、心室）的大小，观察心脏各个房门（瓣膜）的形态是否正常、房门有无狭窄及关闭不全，墙壁（房、室间隔）有无缺损，以及心脏运动方面是否存在问题等，心脏彩超还可评价心脏血流动力学变化，测量各瓣口血流速度和压力差，判断心血管内异常血流部位及起源等。因此，心脏彩超对瓣膜病，心肌病，先天性心脏病，心脏肿瘤等疾病的诊断都有重要的价值。但是心超无法评估心肌灌注与代谢情况。
心脏CT检查
心脏CT检查主要应用是冠脉CT成像。冠状动脉CT检查是一项快速、无创性血管检查技术，一般通过肘静脉高压注入含碘造影剂后，通过CT对心脏快速、动态扫描，再经计算机软件对图像进行处理后，形成三维图像显示心脏血管系统，该技术在冠心病的筛查、术前病情评估、冠脉变异和畸形的评价、心功能分析等方面发挥着重要作用。能清晰地显示心脏冠脉这个水管是否存在斑块、狭窄等病变，对冠状动脉非钙化斑块、钙化斑块、狭窄及狭窄程度、心功能的评估等诊断有着重要意义。和冠状动脉造影“金标准”的吻合程度最高可达90%。使得医生可对冠脉病变部位及狭窄程度进行全面了解。
目前，冠脉CT检查以其无创、安全、X线辐射相对较少、易于被患者接受等优点已广泛应用于临床。但由于需要高压注射含碘造影剂，一些对碘造影剂过敏的患者、2-3度房室传导阻滞者、严重心律不齐者、显著心动过缓者、失代偿性心功能不全者、心源性休克患者、严重肝肾功能不良者、甲状腺功能亢进尚未治愈者一般都禁止行冠脉CT检查。糖尿病患者一般需要提前48小时停用二甲双胍药物。
心脏磁共振检查
心脏磁共振自20世纪80年代开始逐步应用于临床。近年来，随着MR技术及设备的飞速发展，对技术员及医生的要求也越来越高。心脏磁共振以其高时间和空间分辨力、最佳软组织对比度、大视野、无辐射危害、成像参数多、获得信息量大等优势，既可以观察心脏的形态和运动功能，又可以进行心脏的灌注，判断心肌的活性，在心血管疾病的早期诊断、鉴别诊断以及评估病情严重程度、风险和预后等方面均具有独特价值。
心脏磁共振常规标准定位图像可以得到心脏的两腔心、三腔心、四腔心、心室短轴等标准平面黑血序列：对心脏的解剖结构、病变的变化情况显示清晰。心脏电影成像评估心脏整体及局部功能变化情况。心肌（首过）灌注成像评价心肌内是否存在缺血及血供情况，钆延迟增强（LGE）成像可以评价心肌是否存在坏死、纤维化等改变；最新的一些心肌组织定量参数成像，比如T2 mapping技术有助于观察心肌细胞水肿；T1 mapping技术、细胞外容积定量和弥散张量成像技术可检测到早期心肌纤维化，从而发现亚临床病变的发病机理。此外，钆延迟增强联合T2 mapping、T2* mapping技术对于评估急性心肌梗死患者微血管阻塞和心肌内出血有重要的价值。其它磁共振新兴技术，例如4D flow和心肌应变技术可评估心肌的病理生理功能。
磁共振检查室是一个高磁场环境，任何铁磁性物品，包括非磁兼容的电器产品、金属物品会在高磁场环境下受到破坏，同时会干扰磁共振图像质量，最终影响诊断结果，在极端条件下还可能对人体和设备造成危害。因此体内装有心脏起搏器、除颤器、助听器、胰岛素泵、药物剂量控制装置等具有控制电路的植入式治疗装置的病人一般禁止进行磁共振检查。同时心脏磁共振检查时间较长，一般长达30-40分钟，不能耐受者或者幽闭恐惧症患者检查也受限制。
PET/CT、PET/MR检查
PET中文名叫正电子发射计算机断层显像。该方法是将PET和CT或者MR融为一体，通过精准的匹配与融合，由PET提供病灶详尽的功能和代谢等分子信息，而代谢反应心肌细胞活性。CT、MRI提供病灶的精确解剖定位，MR相比CT更能清晰显示心脏的心腔、瓣膜、血管和间隔等结构，PET/MRI相比PET/CT具有更高的软组织对比度。PET/MR相比PET/CT扫描时检查减少了辐射吸收剂量，具有更高的安全性，不仅发挥了MRI对于软组织分辨率高、扫描方式多、能够检测人体内化学环境与功能信号的能力，而且同时发挥了PET技术探测放射性核素在人体内分布情况，具有更精确发现病变位置和性质的能力。
PET/CT 、PET/MR都可以精确地判断心肌活力及心功能，还可辅助鉴别心内、外膜梗死、疤痕心肌以及冬眠心肌。
但是PET/CT 、PET/MR检查价格昂贵，大部分地区还没纳入医保。同时磁共振检查的一些禁忌症也适用于PET/MR
冠状动脉造影检查
心脏冠脉造影已经成为诊断冠心病的一种常用而且有效的方法，现已广泛应用于临床，如果发现有严重的冠状动脉狭窄，则需要进一步行冠状动脉造影检查。这是明确冠状动脉疾病及严重程度的“金标准”，但它是一个有创伤的检查方式，病人需要麻醉，需要将导管经大腿股动脉或其它周围动脉送至主动脉，通过注入碘对比剂使冠状动脉显影，将冠状动脉阻塞的位置、程度与范围更为清晰明确地显现出来。另外，造影过程中还可同期完成支架植入术或冠脉球囊扩张等操作，是一种集诊断和治疗为一体的临床方法。
心脏冠脉造影的缺点一个是有创伤检查方式，二是存在一定辐射风险。
总之，心脏检查项目比较多，每一项检查项目都有自己的优点和缺点，没有哪项检查能完全取代其它检查方式。临床上，需要根据病人的病史及症状选择相应的检查项目，再根据病情选择相应治疗方式，如不能确诊还需再做进一步检查。
(作者：上海市东方医院医学影像科张建华副主任医师)