普通门诊统筹基金年度最高支付限额全省统一为6000元
本报讯 记者杜仲莹报道 9月11日，省政府办公厅公布《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（以下简称《办法》）。为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度（以下简称“职工医保”），更好解决职工医保参保人员普通门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，《办法》将于2024年11月1日起施行。
《办法》适用于云南省职工医保全体参保人员，包括在职职工、退休人员和灵活就业人员。职工医保参保人员在定点医疗机构（定点“互联网”医疗机构）就诊、符合条件的定点零售药店购药，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用（以下简称“政策范围内费用”），纳入普通门诊保障。在一个自然年度内（下同），参保人员每次普通门诊就诊结算，统筹基金起付标准为一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同）20元、二级定点医疗机构40元、三级定点医疗机构60元。在职职工普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例为一级及以下定点医疗机构60%、二级定点医疗机构55%、三级定点医疗机构50%。退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。普通门诊统筹基金年度最高支付限额全省统一为6000元。超过普通门诊年度最高支付限额的普通门诊政策范围内费用，按照职工医保住院待遇保障，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。在职职工个人账户每月计入标准为本人月缴纳基本医疗保险费基数的2%。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为实施改革当年本省基本养老金平均水平的2%左右，具体为70周岁以下退休人员每月106元，70周岁及以上退休人员每月142元。
《办法》明确，根据临床诊疗需求增加基层医疗卫生机构常见病、多发病的医保目录药品、基本药物和集中带量采购药品备药品种和数量，做好供应保障。支持定点零售药店开通门诊统筹服务，将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理。医疗机构不能提供的医保目录内药品，在确保医疗安全的前提下，参保人员可凭本省定点医疗机构（定点“互联网”医疗机构）通过医保电子处方中心流转的外配处方，在纳入门诊统筹管理的定点零售药店购买，产生的费用可由统筹基金按照规定支付，执行与开具处方定点医疗机构相同的医保待遇政策。纳入门诊统筹管理的定点零售药店医保目录内药品执行医保支付标准。