浅论免费医疗与医疗体系改革
（本文作者强宏杰为中南大学商学院数据科学与交叉学科系副教授）
无论医疗还是教育，亦或是其他任何一种服务的提供，要想让普通大众享受更多，都离不开把蛋糕做大和把蛋糕分匀两个命题。在普通人投入能力有限的情况下，要把蛋糕做大，需要市场，需要价格，需要待遇差异，因为只有基于差异化医疗服务的价格歧视，才能最大限度把钱从富人手里掏出来，投入医疗领域，增加全社会的医疗资源，免费医疗，就是相当于在解决看病难问题上放弃利用价格机制让富人多付钱，穷人少付钱的机会，对穷人是不利的。从这个角度说，免费的就是最贵的，有其道理。
有些人以为免费医疗可以消除财富差异带来的医疗资源分配不均，强迫富人和穷人享受一样的医疗待遇。但是这种想法很可能并不现实，因为富人不会自限于免费医疗，人家要想得到更好的医疗资源，可以去私立医院，就算你把私人医院给禁了，人家还能出国治病。唯一不同的是，在公立医院付费治疗的情况下，富人和穷人看病时往一个医疗资源池注水，你通过按价提供差异化医疗服务，给富人一点特权是可以让富人多注水，并拿其中一部分补贴穷人的。现在你把公立医院免费了，无法用价格区分支付意愿了，那公立医疗就只能大家通过缴税注一样多的水享受一样的服务。富人会把相当大本该注入公立医院资源池的水拿去私人医院或是外国医院换更好的服务，从而导致公立医院资源池水面的下降，而穷人去不起私人医院或外国医院，就只能忍受日益干涸的公立医疗池下降的服务质量。无论免费医疗还是付费医疗，富人总是有途径享受更好的医疗资源，毕竟嘛，拿着白花花的银子还怕没途径花出去不成？既然这些交易总会存在，这为什么不让公立医院更有保障的完成，而要让给私人医院或是外国医院？这笔钱公立医院盈利，国家能更有效地把它掏出一部分来补贴平价医疗，而让私人医院，特别是外国医院赚了，那这钱和普通大众又有什么关系呢？
当然，如果单纯市场化没有辅以必要的监管，确保富人注的水部分流向普通民众也是不行的，这必然带来医疗费用的上升，解决了看病难，不解决看病贵。要让普通人在少出钱的情况下也能从增加的社会医疗资源中享受好处，就需要国家对营利性医疗机构应承担的社会责任做出明确规定，进行严格监督。比如，规定并审计医院在平价医疗服务中应投入的资源比例，规定医院应提供的平价药物种类和价格等等。
一个高效公平的社会医疗体系，应该是1%的富人享有30%的社会医疗资源，但是承担70%的社会医疗成本的医疗体系。既能够狠狠收钱提供性价比不高，但是切实做增量的医疗服务，让富人花费亿万后活到一百岁，又能够用赚来的钱补贴平价医疗，向穷人提供性价比很高但是上限有限的医疗服务，让穷人不花几个钱就能活到80岁。只有价格机制才能最有效地做到前者，撑高社会医疗总资源的天花板，只有完善的医疗社会责任规定才能在很高的天花板下为穷人找到空间，二者缺一不可，否定哪一者都是不利于人民群众根本利益的。
举个简单的例子，比如某地医疗资源紧缺，看病既难又贵怎么办？我首先进行市场化改革，给那些愿意多出钱的人提供更好的医疗服务，利用市场机制将更多的社会资源，特别是来自有钱人的社会资源导向医疗市场，把本地医疗服务的供给量拉上去。这是把蛋糕做大。但是光把蛋糕做大不足以让普通人也享受到医疗资源增加的好处，政府应该对医院承担的社会责任做出规定。比如，30%的就诊时间可以开放价高者得，剩下70%平价医疗，排队等候，然后对平价医疗的服务质量和投入进行监督审计。这样，只要医疗资源继续紧缺，特价医疗的价格就会上涨从而拉高医疗服务的供给，并且由于规定了医院的社会责任，增加的医疗资源虽然大多数由愿意付费的人出资，并有相当部分由他们享受，但总有一部分会流向平价医疗，让平价医疗的排队时间缩短，服务质量提高。再比如，可以允许医院卖让癌症患者术后活30年的特效药，收个天价，从而为新药研发融资，但是医院要想卖特价药必须同时提供能够让患者术后活至少20年的平价药，政府只要盯牢对平价药的可得性、质量和价格的监管，就能保证普通民众也能从中获得好处。
最后，要使市场机制有效运行，最关键的是消除信息不对称，增加患者的选择权，这才是医疗体系改革应该的重点。我的主要人生在中国渡过，在美国也求学生活了五年半，两国的医疗体系其实是各有利弊，可以互相借鉴学习的。美国在把蛋糕切均匀这块做得不好，平价医疗的资源投入和监管都不足，但是在信息透明化，消除医患矛盾方面有很多值得我们学习的地方。
为什么美国人承担了比中国人高很多的医疗成本，人均寿命不如中国，社会对医生的怨气却不那么高？因为人家在消除信息不对称，给予患者选择权上做了很多工作。你去美国医院看病，人家有三件事给人的观感很好。首先，医院的环境很好，搞得像旅馆一样，色调绝对明亮为主，让生病的人去了心情不压抑，医生护士别管医疗水平咋样，绝对同情心拉满，让人宾至如归，如沐春风，觉得人家是在为你着想。其次，在医疗透明度和知情权上做得很到位。医生做完诊断一定会附赠一个几页纸的说明，上面详细列出你得的是什么病，会有啥症状，平时需要注意哪些事能让你更快好，医生有可能给你开什么药，有可能要求做哪些进一步检查，是不是需要做手术，这些信息对于缩小医患之间的信息不对称很有好处。患者为啥不信任医生？因为在事关患者身家性命的医疗这件事上面医生是专业的，掌握着绝对话语权，开什么药，做哪些检查，要不要开刀都是医生说了算，不专业的病人即使想质疑医生都无从着手，这种无力感，让患者天然就对医生充满了猜疑。
而现在给你看病的医生无法插手的治疗说明可以很大程度上缩小病人和医生之间因专业知识差距导致的信息鸿沟，让患者能够很快判断，医生有没有给我开不需要的药，不需要的检查和不需要的手术？如果医生给出了说明列表之外的诊疗项目，患者就可以要求医生做进一步的说明，或者有针对性地去别的医院货比三家。这就可以给医生利用专业知识上的话语权乱开药做出限制，医生的行为有了制约，患者自然也就能信任医生了，不会因为自己的无知就随便质疑医生的建议。最后，美国在医药分开这一点上做得很好，美国的医生开完药一定会多问患者一句你要去哪里买药，把订单下到患者选择的药店，而不是医生所在的医院。
为什么中国的患者老怀疑医生乱开药牟利？因为医药没分开，你在哪里看病，就要在哪里买药，医生如果给你开了不必要的药，价格太贵的药，就能通过牺牲你的经济利益甚至健康从更高的药费中获利。一想到这个，哪怕医生是按着患者的利益最大化开药的，患者能不两股战战疑心重重吗？但是医药一分开，利益链条一切断，患者把选药店，甚至选原研药还是仿制药的权力握在自己手里，不就不用疑心重重了？国家应该投入资源建设为普通群众服务的就医指导平台，让每个人都能了解自己患的病在正常情况下可能需要哪些检查，开哪些药，做哪些手术，去减少医患双方之间的信息鸿沟。应该建立严格的医药分开制度，把需要什么类型药物，要用多少量的专业指导权留给医生，把具体选择哪个牌子，在哪里买药这样普通人也能决定的选择权留给患者。信息透明了，利益关系划清了，选择权给到了，患者自然就不会猜疑医生是不是在坑自己，医患关系自然就缓和了。
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