医保谈判、惠民保等方式助推新药可及性，一线城市淋巴瘤患者5年生存率已达60%-70%
淋巴瘤是最常见的恶性血液肿瘤之一，我国每年约有10万名新发淋巴瘤患者，每5分钟就有1人被诊断为淋巴瘤。不过，随着近二三十年多个突破性创新治疗手段的不断涌现，淋巴瘤临床治愈已成为可能，我国部分一线城市淋巴瘤患者5年生存率已经高达60%-70%。虽然在淋巴瘤治疗领域不断有创新药上市，但对于很多患者而言，有药可用却无法负担，成为最大的隐痛。
近日出炉的新版国家医保目录名单备受关注，一批新药/新适应症被纳入，令人振奋。但国家医保覆盖的品种/适应症有限，作为国家基本医疗保险的有效补充，城市定制型商业医疗保险（以下简称“惠民保”）近几年来陆续在多地推行，提升医疗保障的同时，着力扩展特药责任，包括北京普惠健康保等多个地方惠民保，已将淋巴瘤治疗纳入了创新特药的保障范围，有效提高了淋巴瘤创新药的可及性。
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淋巴瘤发病率逐年增高
规范化诊疗仍需完善
“近年来淋巴瘤发病率逐年增高，其发病机制非常复杂，尚不十分明确，但老龄化、诊断水平的提高、生活压力等，都是发病率增高的影响因素。”北京协和医院血液内科主任医师、中国老年淋巴瘤学会青年委员张薇教授指出，淋巴瘤是淋巴造血系统的恶性肿瘤，以中老年发病为主，异质性强，有百余类型，除了毛发和指甲，可能发生在全身任何位置，这也导致了淋巴瘤容易被漏诊。
“有的患者因为胃疼被查出淋巴瘤，有的则是因为乳腺占位被查出淋巴瘤，肠道的回盲部是发现淋巴瘤最多的位置。”张薇教授提醒，如果出现无痛性的淋巴结肿大，一定要尽快到血液科、肿瘤科就诊。
淋巴瘤规范化诊疗的落地程度，仍有很大的完善空间。张薇教授表示，我国不同地区之间的中心医院、大医院、教学医院和区县基层医院在淋巴瘤的诊治能力方面有很大差异，淋巴瘤规范化治疗的落地情况不足，会制约我国对淋巴瘤整体的治愈效果。如何弥补这种规范化治疗带来的治疗效果差异，是目前要做的事情。
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创新药助力患者五年生存率不断提高
作为最常见的侵袭性恶性淋巴瘤，弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）较其他淋巴系统肿瘤预后更差，约40%-50%患者经过初始标准治疗后仍会复发。张薇教授表示，弥漫性大B细胞淋巴瘤为侵袭性肿瘤，进展迅速，患者无法带瘤生存。近年来，多个突破性创新治疗手段涌现，革新了淋巴瘤临床治疗标准，助力患者5年无病生存率不断提高，也带给淋巴瘤患者更多的“治愈”期待。据调查，中国淋巴瘤患者总体五年无病生存率近38%，而在北上广等相对发达的地区，淋巴瘤治愈率可达到60%-70%。
“淋巴瘤是这20年来肿瘤治疗上进步最大的肿瘤之一，突破性创新药不断革新淋巴瘤治疗格局。”张薇教授表示，“化疗时代”，淋巴瘤的治疗只能依靠化疗药，毒副作用大，治愈率只有约40%。1998年，全球首款靶向CD20的利妥昔单抗国内获批上市，成为我国淋巴瘤靶向治疗的里程碑事件，此后淋巴瘤领域不断有创新药获批上市，包括ADC药物，双特异性抗体，CAR-T等，使五年治愈率不断提升，为淋巴瘤患者带来更多希望。“弥漫性大B细胞淋巴瘤对化疗和分子靶向治疗具有高的治疗敏感性，可能是唯一一个晚期都可以治愈的肿瘤，世界卫生组织已经把弥漫性大B细胞淋巴瘤定义为可以治愈的疾病。”张薇教授说道。
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惠民保提高淋巴瘤新药可及性
“淋巴瘤有100多个亚型，其中，B细胞淋巴瘤有70多个亚型。虽然治疗淋巴瘤的好药越来越多，但国家医保目录不可能快速覆盖所有品种及适应症，依然有患者需要自费用药，我的门诊约有半数淋巴瘤患者面临这种情况，自费金额占了家庭支出的157%，意味着很多人都是在欠债治疗，压力巨大。”张薇教授说道。
国家基本医保难以覆盖所有药品，面对价格相对高昂的创新药，如何提高药品可及性，成为各界最为关注的问题。2020年开始，惠民保在多地推行，已成为减轻居民医疗费用负担、夯实多层次医疗保障体系的有力工具。
张薇教授以北京普惠健康保举例，作为国家基本医保的有效补充，北京普惠健康保不受医保目录限制，而且门槛低，有既往症的患者可以参保，仅需195元/年，其特药清单囊括了100种药品，淋巴瘤治疗的几款重要靶向药及ADC药物（抗体偶联药物）全部进入了特药清单，且不限定适应症，成为补充特药可及的重要方式。
“基本医疗保险是法定保险，是根据社会经济发展水平确定基本需求保障的程度，原则是保基本，全人群覆盖，通过职工和居民双重路径保障，主要解决的是大多数老百姓的基本负担，由国家医保局确定三个目录的支付范围。作为医疗保障体系中一个多层次的补充制度，商业保险采取的是市场化运作，为规避可能产生的风险，在产品规划中会有限制，并未完全覆盖基本医疗保险之外的社会需求。惠民保就在这样的大背景下应运而生。”北京市医疗保障局待遇保障处处长杨菁告诉新京报记者，惠民保是由政府指导监督或主导，商业保险公司承保，第三方服务商参与运营，群众自愿参保的普惠型医疗保险产品，价格低，覆盖面广，解决的是高额医疗费用负担，防止因病致贫。
除了针对医保目录内、外的自费部分提供医疗费用保障外，各个地方的惠民保对治疗特定疾病、暂未纳入国家医保目录的高值创新药也提供了相应的保障，其中便包括了淋巴瘤各种创新药。
“多方市场的需求，推动了惠民保的产生，这也是中国特色，衔接社商融合的社会属性和公益属性，又是市场化运作的商业保险。在我看来，惠民保既姓‘社’又姓‘商’。”杨菁表示，惠民保的“社”体现在由政府出面站台，要求商业保险从公平性的角度进行全覆盖，并保证惠民保能与基本医疗保险做充分的衔接，同时提供数据、精算等方面的支持。而有政府的站台，参保人多了，共济能力增强，商业保险机构愿意参与并推动，因此惠民保又有了“商”的属性。“惠民保在政府的推动下，带动了商业保险，让老百姓可以买得起，享受得到，并对保险有新的认知。”杨菁强调，惠民保不是要和商业保险成为竞品，反而会带动商业保险更健康地发展。两个险种各有各的目标、方向、筹资原则和法定依据来发展。
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北京普惠健康保特药清单100种
如今，北京普惠健康保已走入第三个年头，2024年度北京普惠健康保参保已经启动，参保时间截至今年12月31日，保障期限为2024年1月1日至2024年12月31日。
2024年北京普惠健康保纳入了35种国内特药和65种进口特药。“在药品可及性上比一般商业健康产品考虑更多，充分考虑了百姓的用药可及性，满足多层次保障。”杨菁表示，“北京普惠健康保覆盖28个肿瘤药品，涉及不同靶点的药品、不限肿瘤分型，以确保不同类型的患者都能得到保障”。
在特药品种的筛选上，杨菁处长表示，北京会横向比对其他省市的药品使用情况，从医学角度、药品使用量、用药安全性等多方面进行综合评价。特药清单每年会进行调整，与国家医保目录形成有效衔接。
从2024年1月1日开始，包括维泊妥珠单抗等在内的多款淋巴瘤创新药就将纳入北京健康普惠保的理赔范畴。杨菁处长强调，购买惠民保不光是认知未来风险，为自己提供保障，更是为社会做贡献。
“除了医保谈判外，惠民保、社商保等方式也是促进创新药可及的助推器，未来希望国家多层次医保体系进一步完善，在医保基础上拓展更多的创新支付方式，让更多患者从创新疗法中获益。”张薇教授期望，随着医疗保障体系的不断完善，淋巴瘤患者的经济负担和心理压力得到一定程度的缓解，显著提高生活质量，实现生存获益最大化。
文/王卡拉