三中全会再提公立医院公益性，相关定义和标准待明确
近日，《中共中央关于进一步全面深化改革推进中国式现代化的决定》（下称“决定”）中指出，深化医药卫生体制改革。其中特别强调：促进医疗、医保、医药协同发展和治理；推进紧密型医联体建设；深化以公益性为导向的公立医院改革，建立以医疗服务为主导的收费机制，完善薪酬制度，建立编制动态调整机制；引导规范民营医院发展。
“公立医院的公益性导向”近年来被多次提及。业内人士表示，公立医院公益性的定义和标准，以及什么是患者的基本医疗服务，都有待进一步明确。
公立医院公益性的标准有哪些？
一位医院管理人士向第一财经记者分析称：“大的头部三甲公立医院的虹吸效应在这一轮医疗改革中会进一步显现。尤其是现在提出了紧密型的医联体，集团化体系的趋势会更明确。”
他强调，党的二十大报告中就已经强调，“深化以公益性为导向的公立医院改革”，但到底什么是公益性的医疗服务，国家对基本或者普惠性的医疗服务的等级到底到什么样的程度，标准如何？是不是便宜的服务就是公益性服务？目前没有明确的定义，仍有待进一步的研究和细则出台。
一位业内人士对第一财经记者表示：“如果概念不明晰，界定模糊，那么很多好的政策在执行的时候就会有很大的困难。”
复旦大学医院管理研究所所长高解春去年在回答关于何为公立医院“公益性”的定义时这样说道：“公益性意味着该领域的机构所获取的资金来源于公共投资，机构不能无限制地从市场中去获取利益。公立医院应不以盈利为目的，为患者提供的医疗服务需公平可及，均衡分布，具体包括医疗服务体系完备、区域医共体运转顺畅等，来真正帮助百姓就医和治疗。”
一位三甲医院主任对第一记者说：“政府为医疗提供充分财政支持，是公立医院公益性的基础，这在目前以及未来相当长一段时期看来，距离实现真正的公益性，还有一段路要走。”
国家卫生健康委干部培训中心党委书记周美林在今年6月的一篇撰文中写道：“基本医疗卫生制度落实得越好，公立医院公益性就会体现得越好。落实基本医疗卫生制度本身就是坚持公立医院公益性。”
周美林提出，应加强对公立医院落实基本医疗卫生制度的支持、引导、考核和监督，将落实基本医疗卫生制度作为公立医院目标管理、制度建设、内部绩效考核、运营监管的重点。对特需医疗服务、自费医疗服务，要加强监测分析。深化人事薪酬制度改革，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。
早在2017年7月，国务院办公厅印发的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》中，就要求建立以公益性为导向的考核评价机制。目前，我国组织开展的对二级及以上公立医院的绩效考核，强化了基本药物的占比、门诊住院次均费用等指标。“应尽快总结经验，探索按照管理层级和机构类型分级分类实施绩效考核评价，进一步突出对公立医院公益性的考核，加大公益性指标分值或比重。”周美林写道。
复旦大学医学院副院长朱同玉向第一财经记者分析称：“强调公立医院的公益性导向，是我们国家这几年来一直推动的方向，有一些比较细化的指标，比如特需床位不能超过一定比例，医保控费本质上也体现了通过国家定价来实现医疗的公益性。”
他同时表示，针对医疗服务价格的提升，我国这几年也已经通过上调挂号费、门诊费以及手术相关费用和护理费等措施，让医务人员的劳动价值得到更好的体现，但这些仍然不够，还需要通过更多创新制度的建立，激发医务人员的积极性。
根据国家卫健委网站，去年1至10月，全国三级公立医院次均门诊费用为389.2元，价格同比上涨5%，二级公立医院次均门诊费用为252.2元，价格同比上涨9.3%；全国三级公立医院次均住院费用为12963.5元，价格同比下降6.8%，二级公立医院次均住院费用为6469.8元，价格同比下降4.9%。
但公立医院的服务费用真的越低越好吗？一味地降低医药费、手术费后，病人是否还仍然能够获得同等优质的医疗资源？这一问题是目前医疗改革迫切需要回答的。
控制药费后，医疗服务费用应该怎么收
在强调深化以公益性为导向的公立医院改革同时，《决定》还要求“建立以医疗服务为主导的收费机制”。“深化医疗服务价格改革”也是近年来公立医院改革的重点。2023年9月，国家卫生健康委官网公布了《关于印发全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》，促进政府对医疗服务价格行为的监督与管理。
有专家表示，我国医疗机构的药占比、耗占比与一些发达国家日渐趋同，但劳务价格仍然有一定差距。如果医院在强调控制药品和医疗耗材价格的同时，医务人员劳动的服务价格的上涨又跟不上，就会导致医院收入运营方面的问题。这时，一些医院为了增加收入，则可能“简单粗暴”地去增加医疗检查部分，带来“以查养医”的问题，这也是近年来飞行检查重点关注的违规现象。
根据国家医保局本月最新公开的《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》（2024版），心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验六个领域常见的违法违规典型问题，主要有虚构医药服务项目或重复收费、串换项目、超标准收费、分解收费、过度检查、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算等。
朱同玉对第一财经记者表示，过去很长一段时间，我们的模式是“以药养医”，但现在通过集中带量采购等方式，药品耗材的价格压低了，所以又衍生出“以检查养医”的模式，现在“以检查养医”也行不通了，未来，我们的方向应该是“以医疗服务养医”，这是一种新的机制的探索，需要各个部门的协同。
不过，也有业内人士认为，医院在实际操作中，对医疗服务价格项目规范理解有误，是多个因素导致的：一方面，医疗服务定价最早是由物价局来拟定，而医疗服务项目内涵则由卫健委来制定，前者的职责为价格制定，后者负责临床内涵的制定不管价格，从而形成了管理上的交叉地带；另一方面，医疗机构，尤其是大型医疗机构的专家具备很强的专业能力，他们在治疗或者手术过程中，往往会从临床思维的角度出发，按自己的理解使用相关的材料，而不一定完全套用所谓的“规范”。
一位专家对第一财经记者表示：“病人也不是都按照教科书生病的，每个病人的情况都有不同，需要采用的方法也都不同，规定是死的，但实际的操作是变通的。”而这种“临床体系”与“价格体系”之间的差异导致了一部分“违规收费”的产生。从根本上来说，就是临床诊疗项目和诊疗项目价格规范中内涵的不统一。
对此，国家卫健委也提到：“结合实际，完善本地现行相关医疗服务价格项目缺失和不明确的要素，标化口径，协商同级医疗保障部门，统一行业标准，指导医院规范收费行为；参考《项目技术规范》中的基本人力消耗及耗时、技术难度、风险程度、人力资源消耗相对值等要素，做好行业基础工作；推动医院做好项目成本测算，协商医疗保障部门推动理顺医疗服务项目比价关系，体现技术劳务价值；指导医院规范申报新增价格项目，科学测算新增项目成本，把好医院申报新增项目规范关。”
医保支付对医疗服务行为既有约束作用，也有激励作用。国家卫健委近年来也推动公立医院通过技术服务的提升来获得合理收入，并督促指导各地因地制宜地推广三明医改经验，动态调整医疗服务价格，特别是优先调整治疗、护理、手术等体现技术劳务价值的价格项目。
国家卫健委体改司副司长薛海宁在今年5月的一场发布会上表示，要推动公立医院薪酬制度改革，加快建立体现岗位职责和技术劳动价值的薪酬体系，建立符合公益性导向的薪酬水平和结构，调动医务人员参与改革的积极性；要以医疗服务价格改革试点城市、试点省和公立医院改革与高质量发展示范城市为重点，持续深化医疗服务价格改革，理顺医疗服务比价关系，优化医院的收入结构。