辽宁省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险省级统筹的实施意见
辽宁省人民政府办公厅关于
推进基本医疗保险省级统筹的实施意见
辽政办发〔2024〕3号
各市人民政府，省政府各厅委、各直属机构：
为加快推进基本医疗保险（以下简称基本医保）省级统筹，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，以及《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）等文件精神，经省政府同意，结合我省实际，提出如下意见。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，落实积极应对人口老龄化国家战略，紧紧围绕辽宁全面振兴新突破三年行动部署安排，按照政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向，推进基本医保省级统筹，防范化解基金运行风险，确保医保基金中长期稳健可持续运行，增强医疗保障均衡性和可及性，更好保障人民群众健康福祉。
2025年1月起，建立基本医保省级统筹调剂制度，进一步压实医保基金安全运行市级主体责任，强化省级对全省基金的统筹调度和监督管理。利用3年时间，进一步规范筹资、待遇和支付等政策，逐步实现全省医保政策标准统一。健全基金风险防控体系，全面加强基金监管，切实维护基金安全。持续优化医疗保障公共服务，不断提升管理服务效能。
二、统一规范政策标准
（一）健全参保缴费政策
1.统一参保范围和对象。基本医保包括职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。职工应当参加职工医保。鼓励无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参加职工医保。未参加职工医保且未按规定享有国家其他医疗保障的公民依法参加居民医保。
2.优化职工医保筹资政策。坚持稳健持续、防范风险，科学确定筹资水平，职工医保单位缴费费率原则上控制在7%—8%区间。单位缴费费率低于7%且无法维持基金收支平衡的市，应按规定上调费率；执行7%费率且基金运行平稳的市可维持不变，如基金运行出现风险，应按规定上调费率；执行8%费率的市，原则上保持费率稳定。职工个人缴费基数为本人上年度工资收入，用人单位缴费基数为职工个人缴费基数之和。
3.规范居民医保筹资政策。居民医保实行个人缴费和政府补助相结合，个人缴费、政府补助标准按国家和省相关规定执行。
（二）规范待遇保障政策
1.合理确定医保待遇标准。省级医保部门根据参保人员医疗保障需求、基金收支情况和支撑能力等因素，规范全省基本医保待遇保障政策标准，设立职工医保和居民医保待遇保障最低指导线并实施动态调整，逐步缩小地区间待遇差距。各市按要求完善住院及门诊保障政策，科学合理确定起付标准、支付比例、年度最高支付限额等待遇标准，实施公平适度保障。
2.全面清理清单外政策。严格落实医疗保障待遇清单制度，各市未经批准不得新出台超出清单授权范围的政策，对以往出台与清单不相符的政策措施，按照“谁制定谁负责，谁起草谁清理”的原则，坚决予以清理规范。
（三）规范医保支付政策
1.统一医保目录及支付标准。规范职工医保和居民医保支付范围，加强医保目录管理，严格执行全省统一的医保药品目录、医疗服务项目目录及支付标准，加快制定全省统一的医保医用耗材目录及支付标准。持续优化调整医疗服务价格，完善医保支付标准与药品和医用耗材集中采购价格协同机制。
2.持续推进医保支付方式改革。规范医保支付方式和结算机制，科学制定基金总额预算办法，健全预算和结算管理制度。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。推行住院按病组、按病种分值、按床日等付费方式，逐步统一病组（病种）、权重（分值）等核心要素，提高基金使用效率。
三、建立省级统筹调剂制度
（一）设立职工医保省级调剂金。省级调剂金主要用于调剂解决相关市参保人员年龄结构造成的潜在医保基金运行风险；筹集对象为在职退休比高于全省平均水平且基金运行良好的市（包括省直医保），筹集规模按上年统筹基金征缴收入的一定比例确定。实行基金征收激励约束机制，相关市上年统筹基金征缴收入增量部分的50%，在筹集基数中予以扣除；未经批准自行调整政策造成调剂金减少的，减少的部分要计算补齐。单位缴费费率高于7%的市，统一按照7%的费率折算后确定筹集基数。在职退休比低于1：1、完成上年统筹基金征缴预算且未来3年内有支付风险的市，可申请使用省级调剂金，分配规模为相关市上年0.5—1个月支付医保待遇的统筹基金支出，具体额度履行审批程序后予以确定。
（二）设立职工医保和居民医保省级风险基金。省级风险基金主要用于化解相关市统筹基金累计结余不足以支付当期缺口而出现的风险；提取对象为全省各市（包括省直医保），提取规模按上年统筹基金收入的一定比例确定。当风险基金累计结余达到全省上年统筹基金3个月支付水平时，暂停提取。实行激励约束机制，各市上年统筹基金收入增量部分的50%，在提取基数中予以扣除；未经批准自行调整政策或地方财政支出责任未落实到位造成风险基金减少的，减少的部分要计算补齐。统筹基金累计结余不足以支付当期缺口且已采取政策和管理手段不能有效解决的，以及其他符合省政府相关规定的市，可向省政府申请动用省级风险基金，动用规模原则上为该市上年1—2个月支付医保待遇的统筹基金支出，具体额度履行审批程序后予以确定。
四、完善医保基金管理制度
（一）规范医保基金收支管理。各市要切实履行政府支出责任和基金管理责任，确保财政补助及时足额到位、医保待遇按时足额支付。规范市级社会保险基金财政专户管理，独立设置医保基金分户，单独建账，专款专用。市级医保、财政部门负责核算基金收支业务，按月编制基金用款计划，报省级医保、财政部门审核确认后执行。省直相关部门对市级医保基金实行综合监管，推动实现医保基金应收尽收，严格管控基金使用流向和额度，及时发现和处置基金管理使用不规范问题。
（二）加强医保基金预算管理。医保基金预算严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制，原则上不编制当年赤字预算，不编制基金历年累计结余赤字预算。编制医保基金预算草案要综合考虑本年经济社会发展计划、医保事业发展计划、医保政策、财政补助政策以及上年基金预算执行情况等因素。省级调剂金和风险基金纳入医保基金预算管理。各市要根据省级医保、财政部门下达的预缴拨计划编制“上级补助收入”和“上解上级支出”科目预算，编制省级调剂金和风险基金预算。各市医保、财政部门要全面核实基础业务数据，强化预算编制审核。
五、优化经办管理服务
（一）提升经办服务质效。统一全省医保经办政务服务事项和经办规程，构建规范统一、上下贯通、服务优质、运行高效的医疗保障公共服务体系。推动医保经办政务服务事项省内通办，大力推进服务下沉，持续提升异地就医结算便利性。
（二）完善医保信息系统。加快建设“标准全省统一、数据省级集中、网络全面覆盖”的医保信息平台，全面提升对公共服务、经办管理、基金监管等业务的支撑作用。加强医保数据治理和有序共享，提升一体化经办、便捷化服务、智能化监管和科学化决策能力。强化医保信息系统基础设施建设，逐步推进医保信息平台省级集中部署。
六、健全风险防控体系
（一）防范基金运行风险。建立健全医保基金运行监测及风险评估预警机制，省级医保、财政等部门定期开展全省基金运行风险评估，指导各市采取有效措施，积极防范化解风险。使用省级调剂金或动用省级风险基金的市，要及时调整筹资、待遇、支付政策，加强收支管理，严控基金超支。动用省级风险基金的市，要在2年内实现基金收支平衡，确保基金中长期可持续运行。
（二）强化基金监督管理。加强医保基金监管能力建设，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的监管体系。完善医保经办机构内控制度，严格基金支出使用审核。加强定点医药机构协议管理，建立健全信用管理制度，强化部门联合监管和协同治理，促进定点医药机构规范医疗服务和药品经营行为。推进医保基金飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控常态化，依法查处违法使用医保基金行为，切实维护医保基金安全。
七、组织保障
各地区、各部门要切实提高政治站位，落实责任分工，加强协同配合，精心组织实施，做好宣传解读，确保基本医保省级统筹工作顺利推进。省级医保部门牵头负责基本医保省级统筹的政策制定和组织实施，做好省级调剂金和风险基金筹集提取、分配使用以及监督管理工作，会同有关部门对各市医保基金收支实行综合监管；省级财政部门牵头负责基金预决算管理，做好省级社会保险基金财政专户会计核算和资金划拨等工作；税务部门负责做好医保费征缴等工作；人民银行负责基本医保基金入库、计息和划转等工作；其他有关部门在各自职责范围内负责做好医保基金监管工作。各市要按照省统一部署，全面抓好贯彻落实，切实做好政策规范、基金清算、账户设置、流程优化以及信息化系统完善等工作，按规定及时上解省级调剂金和风险基金。
以往相关规定与本意见不一致的，以本意见为准。
辽宁省人民政府办公厅
2024年8月9日
编辑：张承娇
校对：张艳君张立兵
责编：吴溪
审核：张增娇 安立军