不交医保的后果，变严重了

晚上好，我是冰冰。

去年开始，就很多次在网上看到讨论说：医保又涨钱，准备断缴了。

网友自动站了两队——

一队是认可社保医保性价比高，每年几百块钱就能给全家兜个底，值得继续买。

另一队是计算生活成本高，全家老少的医保一年得两千元左右，但收入却集中在小夫妻身上，压力确实不小。

站在不同的角度看，各有各的道理；所以今天想跟大家聊聊：

医保的「性价比」咋样？

8月1号国务院发文后，新增了哪些「利好」？

01

咱们的社保医保可以分成两大类：「职工医保」和「居民医保」。

这些年来，医保发生了蛮多变化的，好的一面是不断提升报销比例、扩大报销范围。

举个例子：

老李花费350元购买了当地居民医保，后因脑供血不足进入二级医院住院治疗，住院期间可报销的总花费为1万元，统筹报销比例为70%，当年第一次住院起付线为500元；那么老李只需要自费3350元。

而如果按照30%的报销比例，那么老李最终需要自费7150元。

对大多数人来说，每年多花一两百元是可控的，生病多花几千上万是不可控的；因此，虽然医保在涨价，但在现实使用场景里，却更「划算」了。

而且，根据扶持政策显示：特贫户、五保户、老人、未成年群体在购买城乡居民医保时均享受补助优惠（甚至费用全免）。

不太好的一面是，职工医保的使用成本越来越高了。

相比城乡居民医保，职工医保的报销比例和报销范围更高，相应的成本也更高。

不同于城乡居民医保各地区统一价格，职工医保是按照自己的「工资基数」来交，每个月发工资前都会先被公司扣除，以上海为例：

工资基数的2%交进了「医保个人账户」，这一部分是职工自己出的；

工资基数的9%交进了「医保统筹账户」，这一部分是公司出的，而且直接进统筹账户后，职工只能享受统筹报销，没办法完全享受到这笔费用。

月薪1万元的打工人，只算个人部分，每年的医保成本是2400元，加上公司部分，每年1.32万元；对比三百多元的城乡居民医保，就「贵」得多了。

职工医保这两年有几个变化：

1）公司缴费部分，全部进统筹。

之前，公司缴费部分是按照70%进统筹，30%进员工个人账户；改革后公司所缴全部进统筹，跟员工无关了。

2）使用限制变多了。

之前，北京等地区支持提现「医保个人账户」里的钱；现在已经关闭这个服务了。

而像上海，在产检时采用的是全自费模式，不仅无法使用医保报销，连医保个人账户里的钱也是不能用的。

在我看来，由于职工医保是跟生育金、失业金、养老金等一系列社保绑定的，所以该交还得交；如果考虑社保缴费压力太大，那一定要给自己买上城乡居民医保。

02

国务院办公厅在8月1日发布了一则公告《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导建议》。

这份《指导建议》中，事关咱们老百姓利益的，一共有4点：

1）对断缴人员「再参保」设置等待期。

2）连续参保和「零报销」人员，有奖励。

3）扩大职工医保「共济范围和地域」。

4）全面取消在就业地参保的户籍限制。

下面我们简单说说这个文件会对未来医保有啥影响。

第一点，对断缴人员「再参保」设置等待期。

以往，我们的居民医保没有「等待期」，所以有一部分人平时不参保，生病后需要医保报销了，再去参保。

但这样做不仅会给医保基金造成巨大压力，也会「劣币驱逐良币」，损害了那些按时缴费的参保人的利益。

《指导》显示——

自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人，设置参保后3个月的固定等待期；未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上，再增加1个月的变动等待期。

连续断缴4年及以上的，修复后的变动等待期不少于3个月，加上3个月的固定等待期，需至少等待6个月。

等待期内不可享受医保报销。

另外，连续断缴时间越长，恢复医保使用的时间就越长。

以上是《文件》对于「居民医保」断缴的最新说明。

对于「职工医保」断缴的规定有所不同：

比如上海市最新规定：当月中断缴费，次月起不享受医疗待遇；

断缴时间超过3个月，需要连续缴纳满6个月后，才能再享受报销待遇。

（*不同地区的医保规定不一样，大家可以拨打12345或者12333咨询当地医保规则）

*提醒一点：领取失业金期间，失业保险代缴职工医保，无需自己另外缴纳。

第二点，是对连续参保人员的奖励。

为了提高参保人员的续保积极性，自2025年起，连续参加居民医保满4年，之后每连续参保1年，则每年提高大病保险最高支付限额不低于1000元（各地标准不一）。

若中断参保，前期连续参保积累年限清零，但奖励额度保留。

对于连续参保，却没有报销过的人员，也设置了「零报销激励」。

自2025年起，参加居民医保的群众，当年没有使用医保基金报销任何医疗费用，可以在下一年度适当提高城乡居民大病保险的最高支付限额，同样每年提高不低于1000元（各地区标准不一）。

如果发生大病保险报销并使用了奖励额度，前期积累的奖励额度清零，下一年度重新计算零报销奖励额度。

连续参保激励和基金零报销激励累计提高额度最高可达所在统筹地区大病保险最高支付限额的20%。

我觉得以上两点，联动起来看，还是蛮人性化的。

一，断缴后设置等待期，大大避免了「逆选择」对医保基金的冲击，对持续参保人来说更公平。

二，从医保使用角度来看，一个六七十岁老人的风险概率远大于二三十岁的年轻人，由于「惠民」大家都交一样的保费；对于连续参保和之前没有出险的人，降低报销门槛、提高报销上线，这样让每个人能获得的医疗报销更平均。

第三点，是扩大共济范围和共济地域。

之前就说过绑定「医保家庭共济」，就能让亲属使用自己医保个人账户的余额，但当时只有配偶、父母、子女能绑定。

这次文件中扩展到了：兄弟姐妹、外祖父母、孙子孙女。

而且，职工医保个人账户可以用于本人近亲属缴纳居民医保的保费。

同时，共济地域进一步扩大：明年将加快推动跨省共济。

举个例子：

冰冰在上海交「职工医保」，未来开通跨省共济后，冰冰就可以跟老家的父母绑定「医保家庭共济」了；而且，冰冰还可以用自己医保个人账户里的钱，帮老家的父母缴纳「居民医保」的保费。

第四点，是取消在就业地参保的户籍限制。

由于各地区医保政策略有不同，放宽户籍的限制就可以让异地就业、异地务工、异地居住群体和他们异地上学的孩子，顺利参加常住地医保，在就医和购药时医保报销更方便。

随着老龄化程度的加深，国民对医疗需求的增加，会使得医保基金的压力越来越大，所以这几年大家会发现医保政策出得更频繁。

总的来说，关于这次调整「医保的4个新变化」，我觉得对咱们来说，都算是利好：

「断缴增加等待期，预防逆选择」和「连续参保，零报销激励」促进了对长期参保、健康人群的医疗公平；

「扩大共济范围」盘活了职工医保个人账户余额；

「取消参保地户籍限制」方便了异地工作、读书人群的医疗需求。

关于明年「医保变化」和「医保是否值得买」就跟大家聊到这里了，欢迎大家在评论区留下你的看法~