超量开药、过度检查......三甲医院被患者举报
12月3日，安徽省医疗保障局就芜湖市第二人民医院违规使用医保基金问题发布情况通报。
通报内容如下：
2023年7月18日，安徽省医疗保障局接到杨某某信访举报件，反映芜湖市第二人民医院在其父因脑出血住院期间通过虚构、串换诊疗服务等方式违法违规使用医保基金。省医疗保障局高度重视，在做好数据筛查分析基础上，于8月8日与芜湖市医保局组成20余人的省市联合检查组进驻该院，对举报人父亲住院期间医院收费和医保报销情况进行全面核查。通过病历核查、现场询问及数据比对等方式，核查出举报涉及的15个问题中有10个问题基本属实。
经查，该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。为维护医保基金安全，保护患者合法权益，根据该院与芜湖市医保部门签订的定点医疗机构医保服务协议，芜湖市医保局先行按协议进行了处理：一是全额追回违规使用的医保基金，并按30%顶格扣罚违约金56074.41元；二是约谈医院有关负责人，责令其立即整改；三是分别移交公安、卫健部门进一步核查处理。目前，以上各项处理措施均已完成。同时，芜湖市医保局已按照《医疗保障基金使用监督管理条例》，启动行政处罚程序。在对举报问题开展核查的同时，省市联合检查组举一反三，对该院2022年4月1日—2023年5月31日医保基金使用情况进行了全面延伸检查，目前正在进一步核实，后续将按程序依法依规严肃处理。
9月25日，芜湖市医保局依据《安徽省医疗保障基金监督管理举报线索处理实施细则（试行）》，将核查和处理情况以监管告知书形式书面反馈给举报人。按照《安徽省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，给予举报人5364.04元举报奖励。我们欢迎社会各界对定点医药机构医保基金使用情况进行监督，对于查实的问题，我们将严肃处理，绝不姑息。
今年11月，一位患者家属向经济观察网提供了一份特殊的医保监管告知书。
告知书显示：安徽省及芜湖市医保部门向芜湖市第二人民医院追回18.69万元医保基金，处违约金5.6万元；芜湖市第二人民医院退还3.12万元患者自付费用。
11月28日，芜湖市医保局、芜湖市第二人民医院相关工作人员向经济观察网确认了上述信息。目前医保局已将该案移交公安机关、卫健部门处理。
这起违规使用医保基金案件的特别之处在于，它仅涉及一位患者，且由患者家属以统计模型方式查出，并由医保部门确认。
该患者因脑出血在芜湖市第二人民医院重症监护病房（ICU）治疗了117天，医保结算了75.9万元，患者自费21.9万元。
患者家属怀疑医疗费用偏高，经过对住院资料的统计模型分析，家属发现，医院涉嫌存在虚构医药服务项目、超量开药、重复收费、串换药品、将不属于医保范围的医药费用纳入医保等违法违规使用医保基金的行为。
这个分析过程花费了两个月时间。2023年7月，这位患者家属基于统计模型分析出的结果向国家医保局举报：芜湖市第二人民医院医务人员至少骗取、违规使用医保基金95861.93元~103681.93元。
与最终调查结果相比，这个数字还是保守了。
2023年8月，安徽省和芜湖市的医保部门对该问题的调查结果显示，医院在患者治疗期间违规收取的医保基金占医保报销总额的24.6%，同时向患者个人多收取了16.6%的医疗费。
最终，安徽省芜湖市医保局向芜湖市第二人民医院追回18.69万元医保基金，处违约金5.6万元；芜湖市第二人民医院退还举报人3.12万元患者自付费用。即芜湖市第二人民医院在该患者治疗中超额收取了21.81万元医疗费。
来源：安徽省医疗保障局、经济观察网
编辑：乐丹娜
校对：蔡佳
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