科学，规范！瑞金医院《内科理论与实践》抗疫专刊发布
5月3日下午，上海交通大学医学院附属瑞金医院发布《内科理论与实践》抗疫专刊，该专刊将瑞金医院此次疫情以来各方面工作进行的有效探索形成管理论文发表，从大型方舱设计和管理可能碰到的问题，定点医院转型的方案，院区如何管理避免院感，到重症病患救治会诊制度如何发挥作用等，各位医学专家都进行了沟通与介绍。瑞金医院院长宁光表示，“如何更好地保护患者的生命健康、如何在疫情防控中发挥公立医院作用，离不开科学与规范的力量。作为一家三甲医院，瑞金人身上有更重的责任。在国务院联防联控机制指导之下，我们看到，一项项鲜明的规范制度在瑞金医院、定点医院、方舱等处有序铺开，同时形成科学规范的方法，我们希望通过《内科理论与实践》抗疫专刊的声音，为疫情防控工作提供更多的探索。”
遐迩一体，大型方舱工作协调有序
上海市集中隔离点医疗救治组组长、瑞金医院副院长陈尔真介绍，为彻底快速阻断疫情传播，尽早实现社会面清零，并迅速有效扩充救治床位，上海于3月中旬开始迅速建造市区两级方舱医院，先后建成120余所，总床位数达30万张，主要用于隔离收治轻症及无症状感染者。其中市级方舱医院9家，总床位数11.9万张，截至5月2日，共收治感染者27.4万余人，出舱21万余人。瑞金医院管理团队全程参与了上海市嘉定体育馆、世博展览馆、新国际博览中心及国家会展中心（上海）等4家不同类型、不同规模的方舱医院的建设，从500张床位的区级小型单体方舱到近5万张床位的超大型“航母式”方舱，从规划、选址、设计、施工、医疗服务、生活保障及综合运行管理等各方面，都做出了有益的探索。
在方舱规划建设时，团队建立了“设计—建设—监理—医院—保障”五方协同机制，共同参与方案设计到工程验收全过程监管，通过问题清单反馈机制，结合医疗—护理—院感—保障工作细节流程的持续优化，确保方舱适合规范建设，保障方舱有序运行。
在方舱的运行过程中，基于方舱医院床位规模大，少则百床，多则万床；收治患者多，周转快，而医疗与运行保障团队多为临时组建等特点，医疗护理管理必须以“新冠感染者为中心”，以制度为框架，以规范为准则，以安全为底线，以质量为目标；严把入口关、重视过程监管和畅通出口关，强化医疗安全管理，提升医疗质量，确保实现同质化医疗和护理。
方舱医院的感控工作要以立规矩、抓源头、控细节、严追踪为工作方针，对运行的各环节进行全面管理。进行全员培训考核，关注运行细节，强化过程监管，全员健康管理。除院感安全外，还需要关注食品安全、消防用电安全和治安安全等。由于方舱医院体量大、患者密度高，每日产生医疗废物约90吨，最多一天为104吨，约占上海市医废总量8%。感控组就因地制宜制定方舱医院医废管理制度，优化医废收集、包装、转运流程，协调医废回收公司收集频率、作业方法，保障方舱内医废及时转运。
舱内外紧密联动，形成新冠定点医院重症病例救治系统
正在瑞金医院北部院区定点医院icu工作的感染科主任医师李庆云表示，奥密克戎变异株主要特点为传染性强、无症状和轻型为主，但有基础疾病，特别是高龄、免疫抑制等成为重症危重症易感因素，乃至死亡风险增加，给医疗卫生服务带来巨大挑战。为有效遏制病情加重，提高救治成功率，降低病亡率，瑞金医院团队在工作中建设起重症救治系统。
舱内分级分类救治中，首先是形成了疾病救治的“1+x”模式，确保学科专业化同时，多学科全方位支持，专业领域覆盖呼吸、心脏、肾脏、消化、神内、内分泌、血液及危重症等，同时确保中医和营养科全程、全覆盖。在病房设置上根据病种结构设立了亚专科病房、重症病房和icu及综合病区;同时建立专业医疗救治组、医疗总值班工作制度，及巡回医疗组机制。
危急重症预警，重点患者早筛。由于新冠感染存在一定的潜伏期，因此部分患者在入院时表现为无症状，或入院筛查时为普通型或影像学检查未见异常，因此针对高危人群需早期摸排、筛查及干预，及时遏制病情加重。具体而言，临床上设置预警指标，实现早发现早治疗，分级诊疗、分类救治，同时畅通普通病区—重症病区—icu病区的相互转诊流程。此外，由医务处牵头成立由呼吸、心内、神内、急诊、重症、外科等科室的高年资医师组成的舱内巡回医疗组，全面掌握住院患者的病情及重点患者的分布，及时跟踪并督导相关诊疗，发现问题及时解决。
专家团队保障重危患者救治及医疗安全。构建舱内舱外专家团队双向联动机制（由瞿介明、赵强、赵任、陈德昌、李庆云等组成院级专家团队，专业领域覆盖呼吸、心脏、肾脏、神内等，确保急危重症患者的专业化救治），通过开展每日至少2次的mdt会诊，借助远程对话、床边会诊可视化系统，舱外专家可直视舱内的情况，实现了对舱内患者的“望闻问切”，促进提出更科学精准的诊疗意见，有效提高救治成功率。
规行矩止，总院区抗疫、医疗两不误
瑞金医院副院长沈柏用介绍，本着防疫抗疫与基本医疗并重的原则，瑞金医院反复演练形成医疗总体方案。
首先是分区管理，将外来患者较多的门诊、急诊、发热门诊与相对固定患者的住院部进行分隔，实行相对分区的闭环管理，从人员到物资实现非接触信息传递和物流传递，避免了各个区域可能发生的交叉感染。
其次，强化楼宇管理，每栋楼宇形成本楼手术、药房配送、物资配送和检查检验，以及门诊及住院患者、工勤及后勤人员的楼宇内自我管理，以达到在不影响基本医疗的同时实现各楼宇间人员及物资不接触，阻断传播链的目的。
同时，楼层及病房管理则是在门诊各区域做到各楼层间人员及物资不接触，在病房实现各病区间人员及物资不接触，从而将闭环措施缩小到以楼层和病房为单元。疫情初期，瑞金医院门诊曾有散发阳性患者就医，但因为实行了楼宇和楼层管理，仅对该楼层进行“7+7”封闭而将医疗力量部署到其他安全楼层，因而瑞金医院在整个疫情期间从未关闭门诊，切实保障了基本医疗。
在医院住院部内，每个病区都设立过渡病房，在手术室设立了专属手术室，因此，瑞金医院既可以收治需要治疗的密接者和防控区就诊患者，又保证了整个主院区和病房的安全。瑞金医院还对功能区域和医疗平台区域进行有效管控，设立了专项管理办法，按病区有序安排患者检查，患者等候区域间隔2米以上，每一项检查完成都消毒10分钟，以保证不出现交叉感染。
此外，诊治链条管理则是按照每个患者的诊治轨迹，制定患者的个人闭环管理，减少患者间、患者和检查无关人员的交叉感染。并利用已建立的病员病床适时定位、区域监控等手段，实现对患者轨迹的管理，用一人一卡一证方式，实现对必须陪客进行有效管理。
此外，最早参与简易方舱设计的感染科医生项晓刚指出：在新冠病毒感染流行期间，由于大量人群被感染，通过设计和建造标准化集装箱三区通道可以快速搭建简易传染病收治方舱或定点医院，快速将感染人群隔离治疗，这是控制传染源、切断传播途径和保护易感人群的关键举措。本次新冠病毒奥密克戎变异株在上海流行期间，瑞金医院通过选用最常见的集装箱，设计和建造标准化集装箱三区通道，通过吊车摆放在选定区域，快速将瑞金医院人才公寓改建为方舱医院，同时将瑞金医院肿瘤质子中心独栋病房楼宇以及瑞金医院北部院区整体改建为定点医院，为各型新冠患者的快速收治节省了大量时间，在抗疫中发挥了积极作用，并申请了一项实用新型专利。
建方舱医院最关键的一个问题就是如何设立符合感控规范的“三区两通道”。方舱医院整体的“三区”包括：污染区、半污染区和清洁区，“两通道”包括：医务人员通道，以及患者与污染物通道，如果按照现有规范来从零建造“三区两通道”，建设周期会很长，势必会影响感染者的快速隔离收治与传染源的控制。
瑞金医院在工作时间中发现，使用2节长宽高规格为3m×6m×2.8m的集装箱，拼接成一个长宽高为12m×3m×2.8m的整体，分隔为三个长宽高为4m×3m×2.8m等大的小间，作为“三区”缓冲间通道的污染区、半污染区和清洁区。每小间分区以对角方向安装进出密封门，避免同侧开门容易造成窜风引发气流，安装单向电子门锁，当一侧打开时，另一侧自动锁紧，必须双侧关闭，才能打开其中一侧门，保障各区两侧的密封门不可同时开启，避免产生空气流动，导致病毒扩散。在集装箱三区内根据感控要求摆放标准化置物桌、贴墙落地镜、医废垃圾桶、护目镜浸泡桶和避污纸凳等；配置供电照明系统和紫外灯，在预设三区内安装分体式单机独立空调，条件许可时可在三区内安装负压新风系统，确保预设三区内空气不会产生流动造成病毒扩散。
在回答瑞金北部院区定点医院的重症患者情况以及如何切实降低死亡率的问题时，重症医学科候任全国主委、重症医学科主任陈德昌介绍：瑞金医院北部定点医院icu床位设置有16张，目前机械通气10人，ecmo2人，高流量4人，crrt7台，在上海市级定点医院中属于危重症患者较多的单位之一，对于切实降低死亡率做了一系列的工作，通过识别高危人群和高危指标来将救治关口前移；在抗病毒治疗方面，对于阳性5天内的轻型和普通型患者应用奈玛特韦治疗，对于重型和危重型患者应用恢复期血浆和特异性免疫球蛋白治疗；而对于有转重高危风险人群、重型及危重型患者给予不同程度的氧疗，阶梯式的使用鼻导管吸氧、高流量吸氧和有创机械通气。以及对病人进行清醒俯卧位，在有创保护性通气时可以根据呼吸力学进行深镇静和肌松治疗；和及时进行ecmo挽救性治疗。
此外，瑞金医院集中各学科优势资源每天开展2次多学科大会诊，还建立了icu通讯、信息化大平台，远程对icu病人进行监测，进行全院优势资源大调度和大协调，确保了医疗工作、后勤保障顺利进行，亦是成功救治重症患者的重要保证。
盛食厉兵，枕戈待旦。瑞金医院党委书记瞿介明表示，上海发生疫情之后，瑞金医院为保障人民生命安全，从确保基本医疗持续运转到防疫、抗疫救治高效进行，一直以科学精神为指导，不断设计、演练、打磨、制定了一系列规范。瑞金医院全体将全力以赴，继续秉持科学精神和规范指导，为上海打赢疫情防控攻坚战贡献瑞金力量。
栏目主编：顾泳
本文作者：黄杨子朱凡