袖珍早产宝宝食管闭锁 医护合力赋予二次生命
■本报记者凌剑伊姚晓敏周婵娟
通讯员王煜霞 文/图
“您就是我们宝宝生命中的贵人，遇到您是我们宝宝的荣幸……”6月12日，广西国际壮医医院（以下简称“国壮”）小儿外科收到一封特殊的感谢信。信中说的宝宝佑佑（化名）是一名31周+6天早产儿，出生时体重仅1.76公斤、成人巴掌大小，不幸遭遇先天性食管闭锁，生命危在旦夕。
国壮小儿外科主任杨体泉教授团队“螺蛳壳里做道场”，利用小儿胸腔镜展现“指尖绝技”——成功实施食管重建+食管气管瘘修补术，为佑佑创造了生的机会。如此早产、低体重、合并多发畸形患儿行胸腔镜下手术在广西属首例。6月12日，在医护团队精心照顾52天后，患儿佑佑体重达标、能正常喂养，顺利出院。
生命挑战 低体重早产儿情况危急
“感谢医生们妙手救治孩子，以后宝宝可以像正常婴儿一样喂养了。”6月12日，佑佑康复出院，佑佑妈妈眼含热泪不停地向国壮医护人员致谢。
原来，佑佑是早产儿，出生时体重仅1.76公斤，出生后喂养即出现反复呛咳，同时还出现呼吸急促、口吐白沫等情况。医院为佑佑做了食道碘水造影，确诊为先天性食管闭锁（Ⅲ型）伴食管气管瘘。
杨体泉介绍，食管闭锁是一种严重的先天性消化道畸形，发病率为1/3500～1/4000，且往往合并其他畸形。食管闭锁共分5型，佑佑是Ⅲ型食管闭锁，即近端食管闭锁，远端食管与气管相通，该类型在所有食管闭锁中占比85%左右。目前，国际上对食管闭锁患儿生存率的总体预估基于两个标准：一是出生体重，二是是否合并重大心脏畸形。据文献检索，足月儿且不合并重大心脏畸形的患儿总体生存率为95%以上，但若体重低于1.5公斤，死亡率就高达40%～50%。“传统开胸手术因创伤大、出血多、术后感染，吻合口瘘等并发症发生率高，目前已少开展。采用微创胸腔镜手术创伤小、恢复快，但要求施术者有娴熟的腔镜技术才能完成手术。”杨体泉说。
尽管国内腔镜技术成熟，但面对早产、低体重患儿仍是巨大挑战。为此，杨体泉第一时间与患儿家属沟通，既讲清手术风险，也表明自己团队将尽最大努力挽救患儿生命。“我们也特别感谢家属的支持，如果不及时手术，宝宝的生命将以小时倒数！”在患儿面临生死紧要关头，杨体泉团队决定担责、闯关。考虑到患儿特殊性，国壮小儿外科邀请放射科、儿科、超声科、心胸血管外科、手术麻醉科等科室进行全院多学科会诊，反复推敲手术方案。
决不放弃 1个半小时在“米粒上绣花”
难！选择什么样的手术方案，是团队面对的第一大难题。“选择开胸一次性手术创伤大，术中对呼吸循环功能影响巨大。而分期手术对患儿来说是两次手术损伤，对极低体重患儿来说风险极大。”最终，杨体泉团队决定为了小生命挑战“医学之巅”——采取手术难度更大，但对患儿利益巨大的胸腔镜下食管重建术+食管气管瘘修补术来为佑佑进行微创手术。
“最难的是手术空间。宝宝出生时仅比成人手掌稍大，在有限的空间里，我们要完成食管的吻合和食管气管瘘的修补，手术难度堪称挑战极限。”杨体泉坦言，他从医几十年来第一次接触如此早产、低体重的患儿，“只有背水一战，决不能放弃！”
手术方案确定后，下一个难关是术中的麻醉支持。极低体重新生儿由于肺发育不成熟，双肺羸弱，而胸腔镜需要创造一定的气胸空间。如何在两者间取得平衡，团队详细评估了患儿的情况。
由于新生儿胸腔狭小，要求术者具备高超的腔镜下打结技术以顺利完成食管吻合。而且，因新生儿对手术麻醉耐受程度差，对麻醉技术及手术时间都有较高要求。“在胸腔镜下实行食道吻合手术，宝宝近、远端食道大小不对称，上端的盲端粗，下端食道特别细，不仅要胆大心细，还要有出神入化的吻合技术。”杨体泉说，第一步是术中插管通气后，需要精细调整呼吸机参数保证麻醉的平稳，同时需要外科医师术中熟练快速操作，尽快结扎食管气管痿口。
4月24日，国壮客座教授、杨体泉团队成员、北京儿童医院新生儿外科主任黄金狮教授主刀，国壮小儿外科秦伟、周凡鲁两位医生协助，为出生3天的佑佑实施手术。手术仅耗时1个半小时便顺利完成。经手术团队紧密配合，成功完成预期目标，术中出血少，手术时间短，有利于患儿术后康复。
“一颗石头终于落地了！这个病例考验的不仅仅是整个医院的综合实力，也考验着医护人员的耐心和意志力。面对这么鲜活幼小的生命，每一名医护人员都在拼尽全力创造生命的奇迹。”杨体泉感慨万千。
精细护理 24小时看护“片刻不离人”
手术是第一关，术后康复同样极具挑战，尤其是术后第一周。
为实时监测患儿体征，国壮小儿外科特意在病区为佑佑量身打造了一个特殊监护房间。同时，国壮组建了由小儿外科、儿科、麻醉科医护人员组成的专人专护团队，24小时看护。“在宝宝手术的当天晚上，专护团队也组建完成，将关键点注意事项贴在床头。”国壮小儿外科护士长孙婷坦言，在宝宝推出手术室的第一天晚上，也是专护团队“最难熬的一夜，每个人都很紧张，都希望这个孩子能活下去！”
术后，医护人员为患儿每日进行精细化个体营养，根据体重变化调整肠外营养支持量。“不能抱、不能动，专门特制小枕头，片刻不离人看护……”孙婷说，由于患儿刚出生，体重很轻，但在护理过程中经常涉及抽血，因此在术前讨论时进行动脉置管，需要抽血时，不用每次都找血管抽血。早产儿各个器官发育不是很全面，喂奶时不仅容易吐奶，还极易发生呼吸骤停、心率下降、嘴唇紫绀等情况，为此，护士时刻都不敢掉以轻心，通过细心观察，用弹足底等刺激唤醒宝宝。“大家都没有护理过这么小的宝宝，精神都非常紧张，一直相互鼓励。为了让宝宝顺利过关，多长点肉，我们都笑称她为‘肉肉’。”孙婷说。
在医护团队日夜不离的陪伴呵护下，佑佑的病情逐渐稳定、好转，生命体征平稳，各项指标均在正常范围。6月12日，在精心照顾了52天后，佑佑体重达到了3.18公斤，进食母乳已达到494毫升/天，身体其他各项指标和食管功能都达到了出院标准。
据悉，为佑佑成功实施食管重建+食管气管瘘修补术，是国壮首例成功开展胸腔镜下食管闭锁重建术。如此早产、低体重、合并多发畸形患儿行胸腔镜下手术在广西也属首例。