林徽因、萧红因它而死，消灭这个病太难了
作者|南风窗记者张婉莹
发自北京
编辑|黄茗婷
做医生的五年里，桓世彤接诊的病人不下百个。他没法记住所有病人，但记得一个十岁出头的小女孩，从河北来北京看病，得的是结核性脑膜炎。
儿童对于结核病是没有抵抗力的，如果得了结核，很容易发展成脑膜炎或全身播散型肺结核，死亡率高达50%。在中国，一位呱呱坠地的婴儿，人生第一针一定是卡介苗（BCG）。卡介苗虽然不能彻底保护人类不受结核病困扰，但可以帮助免疫力低的婴儿预防结核病，降低结核性脑膜炎的发病率和死亡率。
在病房里，为防止脑疝意外，小女孩只能平躺着。每周，她都被护士推进无菌室，之后，桓世彤拿起一根十几厘米长的腰椎穿刺针，从小女孩腰椎穿入，在抽取脑脊液做化验后，再把结核药打入小女孩体内。
腰穿做得频繁，骨头间会产生骨刺，之后会越来越难扎进去，疼痛感越来越强。
不止于此，每次做完腰穿回到病房后，为了避免颅压变动带来生命危险，小女孩还是要卧床，不能像同龄人一样出去玩耍。桓世彤记得，每天查房时，这个小女孩都很不高兴，“她没办法高兴”。
虽然已是主治医师，但桓世彤还是有种无力感，“我就在想我能做点什么”，能让小女孩高兴起来。
后来，他送给小女孩一套漫画书，是《阿拉蕾》。小女孩的爸爸告诉桓世彤，她很喜欢看这个漫画，渐渐地，她会在病床上拿铅笔画素描。等小女孩好转出院后，她送给了桓世彤一张画，上面画的就是阿拉蕾。
这让桓世彤意识到，在医生的职业之外，自己还可以为病人、为他人和社会做更多的事情。
桓世彤
时隔20余年，桓世彤还清楚地记着那幅画与那个小女孩。如今，他已经是比尔及梅琳达·盖茨基金会（下称“盖茨基金会”）北京代表处高级项目官，负责结核病项目与传染病防控的工作。这20年里，他一直在与结核病做“斗争”。他深知结核病会给人们带来多么严重的威胁。
结核病作为人类历史上最难应对的传染病之一，WHO统计，2022年全球因结核病死亡的人数约为130万，约有20亿人为结核菌潜伏感染者。相当于每4人中，就有一位结核菌携带者。
从作家鲁迅到建筑学家林徽因，包括萧红、契诃夫、卡夫卡、奥威尔等文学大家，都患有或死于肺结核。可以说，结核病是迄今为止杀死人类最多的疾病。
2010-2022年新诊断结核病患者人数的全球趋势
从临床医生转型为服务更宏大任务的项目官，这背后是一名医者在与威胁人类健康安全的顽疾斗争中的无力。
在做临床医生时，桓世彤常为患者难以被治愈而感到无力，费尽心力让患者病情有所好转，但患者出院后第二年又会出现在诊室里。“那时候治疗工具有限，疾病是进化的，产生了耐药性，但结核病领域已有30年没出新药了，没有新的治疗方案去对付它，让我很有挫败感。”
于是，桓世彤脱下白大褂，投身于抗结核的“战斗”。他希望，未来传染病将成为历史，仅仅存在于人们的记忆而非现实中。“通过我们疫苗发展、通过科学技术的进步，把传染病完全消除、变为历史，这是我对未来的期望。”
看不见的敌人
过去20年间，中国已经实现降低结核病病患率和死亡率，但每年仍有约75万新发结核病患者，最少2亿人是潜伏感染者。据统计，平均1个未经治疗的肺结核患者一年可传染10到15人。
桓世彤与结核病的战斗，自他1998年从医学院毕业便开始了。桓世彤选择留在北京胸科医院，从事传染病相关的工作，其中主要的工作内容就是治疗结核病。
“起初，我觉得这个病太简单了，病因明确、检测容易、治疗只需要服用四种药……但20多年过去，回头看，如果能有机会跟当年的自己对话，我肯定会说，‘实在是太难了’。”
不怪人们“轻敌”，结核菌实在太狡猾了。结核菌进入机体后不会立即发病，而是藏在人们身体里等待合适的时机。同时，它没有很典型的症状，可以在除头发、指甲外的全身各个组织引起疾病，如咳嗽、脑膜炎、淋巴结肿大、佝偻病（骨结核）等，元凶都是结核菌。
结核菌侵染过程
中国有超过2亿人携带结核菌，2022年《中国防痨杂志》发表的一篇论文显示，中国15岁以上携带结核菌的人数为20.34%。
作为一颗“定时炸弹”，结核病无时无刻不威胁着人类的身体健康。但很多时候，人们却只能对它无可奈何。当医生的时候，桓世彤曾目睹老病人一年又一年地出现在诊室。因为发现不及时、治疗不当等原因，一些病人甚至发展成耐药结核病。当时，耐药结核病的治愈率还不到50%。
“那时候我们很怕病人不来复诊，一方面这有可能意味着他放弃治疗，而这会让更多人面临被感染的风险；另外一种情况则可能是患者积重难返，离开了人世。不论是哪一种，作为医生我们都是不愿意看到的。”
很多孩子得病，很多病人治不好，是桓世彤在医生工作中最大的困扰。他觉得如果自己从事公共卫生工作，从预防入手，是不是可以更早发现患者，尽早进行治疗？
2003年，桓世彤转去做公共卫生官员，他从全局看到了更多有待解决的痛点。比如，怎样缩短长达几周甚至几个月的检测时间，让患者尽快得到治疗？怎样缩短疗程，让病人治愈的过程不再以年计算？对于那些负担不起治疗费用的患者，我们又能提供怎样的帮助？
“从我的角度来说，起码不要让费用成为患者接受治疗、完成治疗的障碍。”桓世彤觉得，面对结核病这个与人类缠斗千年，至今仍威胁数亿人生命的传染病，我们需要解决的问题实在是太多了。
2008年加入盖茨基金会后，桓世彤一边帮助引入和推广新的诊断工具和治疗方案来为结核病患者服务，一边从公共卫生角度考虑如何通过改善卫生系统效率和宣传教育减少结核病的发生。
“我们所做的工作，就是要发现这些‘看不见的敌人’，在幕后默默地把工作做好，让病人痊愈，减少甚至中断传播，把结核病发病率降下来。”
在桓世彤眼中，真正的科学之美在于通过研究和实践让人了解事实，了解真正重大的问题，然后更清楚地认知眼前的世界。“通过我的科学的验证，通过数据资料，能够让我切实地知道，这个世界的真相是这样的，而不是我想当然那样。”
困境与创新
在抗击结核的这20年里，桓世彤观察到，除了业内没有新药这一问题外，耐药结核患者的增多成为行业内新的挑战。
研究表明，在中国的耐药结核患者中，有2/3是传播导致，即第一次发病为耐药结核；另有1/3是因为反复感染、治疗不规范等原因所致。
比如，患者会不规律服药，是结核病治疗的一大难题。
桓世彤在2024南风窗社会创新大会上展示结核患者服药记录表，按时服药十分困难
曾是结核病患者的工程师肖晔，对“服药难”有着深刻的体验。2013年肖晔被医院确诊患结核病后，开始了为期6个月的服药治疗。医生给他开的处方复杂且严苛：一顿要吃4种药，一次20多粒，而且不能漏服，一定要吃满6个月。持续服药让胃肠道不舒服，肖晔觉得坚持服药这件事，“真挺难的”。
另外，继续服药会出现身体发痒、肠胃不适等副作用，然而一旦停药，就会形成很严重的耐药，需要治疗时间更长，且治愈率更低。
耐药结核菌成为结核菌中非常难对付的类型。目前，中国每年新增结核病人约75万人，其中有3万人对常用的一线治疗药物产生耐药。
桓世彤解释，对于这样的病人，一般的治疗方案不能解决他的问题，要用很特殊的药物来治疗。那些特殊药物不仅价格比较贵，而且治疗时间比较长，出现的副作用也比较多。
普通的结核菌已经很难治了，6—8个月的治疗需要花费1万～3万元。而耐药结核菌更难治疗，很多患者要吃18—24个月的药，平均花费20万到30万元。根据《2023年全球结核病报告》，全球耐多药结核病的治疗成功率仅为63%，仍远低于非耐药结核病的治愈率（88%）。
尽管结核病患者了解服药的重要性，但好好吃药还是很难。在治疗结核的半年内，患者可能要吃下3600片药，一顿也不能落下。一时疏忽，就会导致“断药”的发生。
什么办法可以代替医生，提醒病人好好吃药？
电子药盒的出现，改变了这一局面。
电子药盒
2011年至2013年，桓世彤与中国疾控中心的团队在盖茨基金会与国家卫健委的合作项目中，合作设计和开展了应用电子药盒对患者服药管理的随机组群实验。研究证实，使用这么一个小小的提醒工具，配合医生的宣教和指导，就能将患者不规律服药的可能性降低一半。
事实证明，应用电子药盒对患者服药管理的研究实验，为世界卫生组织更新患者管理的指南提供了关键性的证据。
工程师肖晔在经历服药和康复后，切身体会到结核病人长期服药过程中的痛点与需求。在认识桓世彤后两人一拍即合，于2016年着手调研结核病服药管理和电子药盒产品的研发与迭代。
一个白色的塑料大盒子，到时间可以发出提醒。病人打开盒子，吃下药后，盒子会自动上传吃药数据，这样一个看起来平平无奇的电子药盒，设计核心只有两个字——方便。
电子药盒的尺寸是按常见药瓶尺寸做的，正好可以放一个月的药量。不用让患者进行分药。此外其续航能力很长，省去患者频繁充电的麻烦。
肖晔在电子药盒内，还设计了能够传输数据的模块，以便医生可以及时掌握病人动态。另外，这个通讯模块可以重复利用，可以在有限的公共卫生预算内，覆盖更广阔的人群。
开展研究后，桓世彤一直关心电子药盒在中国的升级和应用。当他了解到肖晔的工作，他鼓励肖晔把自己的故事讲出来，让更多结核病患者和医务人员了解这个新的工具。
消灭结核病，不是梦
做结核医生，患上结核病的风险比普通人高出10倍不止。
桓世彤向南风窗记者提及自己的一位同行，在大连做结核病医生，工作期间感染了一种非常严重的耐药结核菌，因很多药物当时尚未进入医保，遂在网上发起募捐。
庆幸的是，大家合力提供帮助，使这位大连的医生凑够治病钱。但作为业内人士，这位医生自己也清楚，治愈的可能性只有20%。
毫不夸张地说，耐药的结核病如果不控制，它就是一种传播的癌症，任何人都会有危险。
2015-2022年耐药结核病患者估算人数（新发病例）的全球趋势，2022年-2021年基本持平
1993年世界卫生组织开始宣布，全球结核病进入了紧急状态。中国也做过相应的研究。比如复旦大学高谦教授研究发现，耐药结核菌在中国已经开始流行。“我们现在诊断出耐药的病人，有80%是从别人那儿感染的。”
结核病并不止多发于老少边穷的地区，广东、浙江、山东等流动人口多的经济发达省份，也是结核病传播的“重灾区”。
桓世彤举个例子：一位生活在小县城的耐药结核病人，治不好病，那就会去省城大医院，省城治不好就会去北京、上海等大城市，其间要乘坐火车、地铁、公交等交通工具，还会在拥挤的大厅里挂号排队，无形间把细菌在全国到处传播。
因此，传染病防治工作变得极为重要。如果不治好最后一个结核病人，那这个世界上的所有人都不安全。“这是一个公共卫生问题，是政府的责任。”
如何消灭结核病？在桓世彤看来，有两条路。
一条路是疫苗研发。但结核病的疫苗研发难度非常高，目前还没有有效预防感染和发病的疫苗。据了解，盖茨基金会预计在2029年可能会有一个新的结核疫苗，但目前看保护率也只有50%。疫苗研发需要更多的投入和研究。
另一条路是尽量早发现病人，发现所有病人，把病人都治好。这需要开发出很多新的工具，如新的药物或新的诊断工具。
过去，传统的细菌培养诊断是否为耐药结核菌，需要3到6个月的时间。在未确诊期间，病人可能在外持续传播病菌。而中国卫健委盖茨基金会结核病防治合作项目（下称“中盖项目”）在2009年至2012年引入的分子诊断工具，可以更准确地诊断结核病，并能够在2小时测出是否为耐药结核菌。
这极大缩短了病人的确诊和治疗时间。桓世彤做过统计，中盖项目中从收到病人标本到最后告诉病人是耐药结核病、开始治疗，平均只用七天。
中盖项目不仅引入新的工具，也开发了新的结核病筹资方式，帮助结核病患者解决看病贵的问题。
2019年，中盖项目十周年研讨会建立了新型筹资方式，降低结核病患者的医疗费用
在宁夏，桓世彤曾遇到过一家特殊的病人。三个病人是一家子，妈妈、女儿和侄女，三人全是耐药结核病。妈妈的结核病发现得较早，在盖茨基金会项目筛查前就已发生。为了给妈妈治病，这家人几乎掏空家底不说，还举债了5万元。
但由于长久居住在一起，妈妈在不知情的情况下，将自己的女儿和侄女也感染了。中盖项目发现病人后，给病人免费治疗。不仅如此，他们还跟当地的民政合作，给每位病人每年1500元交通营养补助。
桓世彤见到这一家时，她们三人已经痊愈——在没有增加一分钱外债的情况下，在只有50%治愈的情况下，经过两年的疗程，创造了一个奇迹。“受到保护的不仅仅是一个家，她的村庄、她的社区都得到了保护。”
桓世彤现在的工作是倡导在宁夏、吉林、浙江这三个省区验证有效的结核病防治模式，由这三个省区推及全国。“我们希望通过我们的努力能让全国的结核病人都受益，让所有的人也得到保护。”
与此同时，桓世彤认为，现在是应用新的工具加速结核病消除的最好时机。
最新研究表明，无症状或症状轻微而未就诊患者导致的结核病传播，占结核病社区传播的近70%。因此，消灭结核病的策略就要变“被动发现”为“主动筛查”，尽快发现那些不知自己已经发病的结核病患者。
目前，中国有着前所未有的契机来加速结核病的消除。政策方面，国家将出台中长期规划；工具方面，中国的AI辅助影像学诊断和舌拭子结核病分子检测，都日趋成熟。
桓世彤表示，如果可以合理应用资源、工具和方法，策略性地进行早期筛查，可以突破在主动发现病例方面的瓶颈，就能加速消除中国的结核病。
在他看来，消灭结核病最重要的是重视和行动。虽然结核的感染和发病过程比较慢，不像那种急性病能立马引起人类重视，但是如果人们现在不行动去消灭它，等其扩散后，消灭它将越来越难。
技术本身只是方法和手段，用技术传递关怀，才是了不起的创新。
（实习生黄俊兰对本文亦有贡献）
本文首发于《南风窗》杂志第19期
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