医务人员应知应会法律知识｜莫动欺诈骗保“歪脑筋”

转自：健康报官方微博

为配合卫生健康系统法治宣传教育工作，在国家卫生健康委法规司的指导下，健康报开设“医务人员应知应会法律知识”专栏，针对医务人员日常工作中常见的问题，如隐私保护、知情同意、病历书写、临床试验、医疗纠纷预防处置等，邀请法律专家对现行法律法规中的相关条款进行梳理，形成应知应会知识点，便于医务人员学习掌握。同时，挑选介绍相应的典型案例，以案说法，帮助大家加深对相关法律法规的理解，并以案为鉴，防止类似问题的出现。

典型案例——

案例一：

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某定点医保机构法定代表人靳某与某卫生服务站药房负责人罗某预谋以虚开药品等方式骗取国家医保资金。

靳某与罗某通过单位职工收集大量医保卡，并将骗取医保资金的数额按照靳某确定的比例向提供医保卡的人员分成。罗某指使药房工作人员采用虚构入库单、虚增药品数量等方式，进行药品登记入库。药房工作人员按照罗某等人的安排，有规律地持收集到的医保卡至挂号处挂号，然后由医生开具虚假处方单，再至收费处虚假交费，进而骗取医保报销款。靳某等人共骗取医保资金3000余万元。

法院经审理认为，靳某、罗某等人以非法占有为目的，使用虚开药品等方式骗取国家医保资金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪，分别判处靳某、罗某有期徒刑、剥夺政治权利，并处没收财产或罚金。

（案例选自《人民法院依法惩处医保骗保犯罪典型案例》）

案例二：

赵某泽在领办某镇中心卫生院并任名誉院长期间，为骗取国家医保资金，利用经营管理卫生院职务之便，安排工作人员冒用具有执业医师资格人员的名义伪造住院病人病历，将住院病人使用的非医保药品替换为医保药品，并虚增所使用的医保药品，且用医保资金予以报销。同时，安排闫某磊（另案处理）制作虚假购药发票374张用于平账，票面金额共2180万余元。

赵某（赵某泽之子）作为卫生院副院长、法定代表人，明知其父赵某泽骗取医保资金，仍在某县参合农民住院确认单、某县新型农村合作医疗住院补偿票据、某县城乡居民医疗保险住院补偿票据上签字，用医保资金予以报销。

赵某泽、赵某等人共套取医保资金1800余万元，部分用于购买家用汽车、个人保险以及家庭日常生活开支等。

法院经审理认为，赵某泽、赵某犯贪污罪，分别判处有期徒刑并处罚金。

（案例选自《“两高”关于依法惩治医保骗保犯罪典型案例》）

应知应会——

相关法条这样表述

基本医疗卫生与健康促进法、医疗保障基金使用监督管理条例、关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见等规定，国家建立以基本医疗保险为主体，商业健康保险、医疗救助等为补充的、多层次的医疗保障体系。医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险资金等。医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得骗取医疗保障基金。医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

刑法、社会保险法、基本医疗卫生与健康促进法、医疗保障基金使用监督管理条例、关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见等规定，医疗保障基金的经办机构和服务机构，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令退回，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。属于服务机构的，责令暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销执业资格。医疗保障基金的服务机构以非法占有为目的，实施行为骗取医疗保障基金的，对组织、策划、实施人员以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。经办机构的工作人员和服务机构的国家工作人员，利用职务便利，骗取医疗保障基金的，以贪污罪定罪处罚。

刑法、社会保险法、基本医疗卫生与健康促进法、医疗保障基金使用监督管理条例、关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见等规定，参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇的，由医疗保障主管部门责令改正。个人造成医疗保障基金损失的，责令退回，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。参保人员以非法占有为目的，实施行为骗取医疗保障基金支出的，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。

刑法、基本医疗卫生与健康促进法、关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见等规定，医疗保障主管部门对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。医疗保障行政部门工作人员利用职务便利，骗取医疗保障基金支出的，以贪污罪定罪处罚。

刑法、关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见等规定，明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售的，以诈骗罪定罪处罚；以骗取医疗保障基金为目的，购买他人医疗保障凭证并使用，同时构成买卖身份证件罪、使用虚假身份证件罪、诈骗罪的，以处罚较重的规定定罪处罚；盗窃他人医疗保障凭证，并盗刷个人医保账户资金的，以盗窃罪定罪处罚。

关联法条——

基本医疗卫生与健康促进法第83、87、104条，社会保险法第28、29、87、88、91条，刑法第266、382条，医疗保障基金使用监督管理条例第20、21、37、40、41条，关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见第4、5、6、7、8、9条。