推进医保支付方式改革 提高医保基金使用效能
转自：安徽日报
近日，国家医保局发布了按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案。这是今年以来，我国深化医保支付方式改革的一项重要改革举措。
医保支付方式是医保部门向医疗机构支付医疗费用的具体方式，包括按项目付费、按病种付费、按床日付费等，不同方式对临床诊疗行为有不同引导作用。深化医保支付方式改革，是党和国家在医保领域推行的一项重要改革。
医保支付方式如何改革？对参保人有何影响？对医疗机构又会产生哪些影响？我省这项改革工作如何推进？近日，记者采访了安徽省医保局相关工作人员，了解最新工作进展。
我省实现DRG/DIP付费全覆盖
为提高医保基金使用效率，我省充分发挥医保基金战略购买作用，加快建立管用高效的医保支付机制，推进以按病组付费（DRG付费）和按病种分值付费（DIP付费）为主的多元复合式医保支付方式，激励医疗机构提高诊疗水平，更好为患者服务。
DRG/DIP付费是根据疾病既往的治疗路径与平均住院费用，综合考虑医院等级、并发症严重程度、患者年龄等因素，测算确定相应病组或病种的医保付费标准。医院实际治疗费用低于医保付费标准的，结余部分医院留用；超出医保付费标准的，合理超出部分由医院、医保分担。通过建立激励和约束机制，引导医疗机构合理用药、检查和治疗，达到提效、减负的效果。
自2020年启动付费改革试点以来，截至2023年底，我省17个统筹地区（含省本级）中，有10个统筹地区实行DRG付费、7个统筹地区实行DIP付费，实现DRG/DIP付费覆盖100%的统筹地区（16市+省直医保）、覆盖97.31%的住院医疗机构、覆盖89.72%的住院病例、覆盖90.37%的住院医保基金支出。较国家医保局的要求，提前一年实现“四个全覆盖”目标。
推行精神类、康复类疾病按床日付费
针对精神类、康复类等疾病需要长期住院治疗且治疗方式相对固定这一特点，我省在2021年、2022年先后印发一系列指导方案，推行精神类疾病、康复类疾病按床日付费。
将住院治疗的精神病、康复类疾病患者费用，按照住院时间、不同治疗阶段的费用成本等划分为三个阶段，充分考虑近两年住院医药费用情况、基金承受能力等因素，确定不同级别医疗机构、不同阶段按床日付费定额标准。
以宣城市为例，在试点康复类疾病按床日付费后，2023年，该市试点病种实际结算4118人次，人均住院天数、实际报销比例较改革前分别提高1.56天、4.78个百分点，在减轻参保患者费用负担、增加参保患者医疗服务可及性的同时，提高了医保基金的使用效率。
开展基层医疗机构“日间病床”按病种付费
在一些基层医疗机构，很多患者在完成当日治疗后希望可以回家休息。为尊重患者就医习惯，支持基层医疗机构提升能力，2021年我省在符合临床诊疗规范的基础上，组织开展基层医疗机构适宜“日间病床”收治病种按病种付费试点，2022年又将试点范围扩大到已开展紧密型县域医共体建设的县（市、区）以及DRG/DIP支付方式改革覆盖的社区服务中心和乡镇卫生院，统一将14个中医病种、31个西医病种纳入备选病种，由各统筹地区根据基层医疗服务能力等，选择适宜病种开展按病种付费。
比如在亳州市，“面瘫（面神经麻痹）”患者原先需全天都在医院住院治疗，方可按医保政策报销。在实行“日间病床”按病种付费试点后，患者在结束当天治疗后即可回家安心休息，医保基金对患者治疗费用按675元定额报销，减轻了患者的综合负担。
试点中医优势病种按疗效价值付费
为支持中医药传承创新发展，2023年6月，我省确定在黄山、宣城市分别开展按病种分值（DIP）付费、按病组（DRG）付费框架下的中医优势病种按疗效价值付费试点工作。
2023年3月，黄山市选择了10个中医骨科病种开展试点，医保付费按照相应DIP手术病种付费标准的60%支付，医保基金倾斜支付额度约为中医实际收费成本的4倍至5倍。
2023年3月至2024年3月，黄山市共收治389例试点病例。据统计，389例病例的实际中医治疗费用较按照西医手术治疗费用下降71.91%、参保患者个人负担下降58.58%、医保基金支出下降30.75%、医疗机构医保结余增加113.64%，初步取得“三降一升”的多赢效果。
2024年4月1日，省医保局联合省财政厅印发《关于试行中医优势病种按疗效价值付费工作的通知》，选择6个中医骨科病种统一在全省试点。
医疗问题复杂多样，医疗技术创新变革，医保支付政策一直在随着临床发展、患者需求、基金状况等持续改革。需要强调的是，支付方式改革的目的并不是简单的“控费”，而是引导医疗机构提供价值医疗，采用适宜技术因病施治、合理诊疗，转变医院内部运营管理机制，走上精细化、高质量发展道路，更好保障参保人员权益，更高效为患者提供服务。