新闻多一度 | 一张CT套多个病例骗保？官方通报已立案侦查
近日，江苏省无锡虹桥医院的医生称，医院存在一张CT片套多个病历的情况，实名举报医院骗保，引发关注。9月23日，国家医保局发布通报，派出飞行检查组进驻该院开展专项飞行检查。
目前，无锡市医保局根据协议管理规定，已经作出与无锡虹桥医院解除医保服务协议的处理；当地公安机关已立案侦查，医院有关人员已被控制，后续将依法严肃处理。
25岁、72岁、62岁三人CT片几乎一样？
医生实名举报医院涉嫌骗保
据中央广电总台中国之声报道，近日，江苏省无锡虹桥医院放射影像科医生实名反映，从去年开始，医院系统内出现了一些根本没在他们科室做过影像检查的患者病历，这些患者既没在医院拍过片子，也没有放射影像科归档的影像号，病历记录里却有“根据影像做出的诊断”。
这些病历全都由医院体检中心陈医生完成，而这名医生并没有操作放射影像科CT、核磁共振仪的权限。
图片来自央视新闻客户端
朱医生怀疑医院涉嫌伪造病历，骗取医疗保险。今年3月，他将没有影像号的病历拍照留证，向医院上级管理部门实名举报。在等待调查结果时，他举报的这些病历又有了影像号和片子。随之，他发现了更多问题，包括：多名患者和他人影像高度相似、1分钟内做2次核磁共振检查、影像与诊断左右方向对应错误。
在被举报的病历中，杨某某（72岁）和邱某某（62岁）的病历里，有根据所拍片子的情况做出的诊断，却找不到对应的影像。6月份又查到了两人的CT影像，按照系统记录，这两人都是2023年4月做的胸部CT，片子上能清晰看出，两位患者的吊坠形状、大小和位置都基本一致。
图片来自央视新闻客户端
不仅这两位上了年纪的患者CT影像类似，朱成刚比对发现，2021年在他们科做过CT的25岁女性叶某的片子上，也有看起来极为相似的吊坠，肉眼看，三人的片子几乎一模一样。
据报道，就在朱医生把这些新情况向上级主管部门反映后，他和同事们又发现，放射影像科已无权限查看2023年8月之前的影像，院方给出的理由是系统升级导致的错误。
官方回应
已行政立案，正全面彻查
9月22日，无锡市医保局就近期媒体报道的该市民营医疗机构无锡虹桥医院涉嫌骗保一事做出情况通报，称前期已根据举报线索受理调查、初步查实，并于8月30日行政立案。目前，无锡市医保局正会同公安、卫健等部门进行全面彻查，将依法依规严肃查处。同时，无锡市医保局还表示，诚恳接受社会监督，对欺诈骗保等行为绝不姑息。
9月23日，国家医保局发布通报，针对近期网上举报的无锡虹桥医院涉嫌欺诈骗保问题，国家医保局派出飞行检查组，于今日（9月23日）上午进驻该院开展专项飞行检查。通报显示，对欺诈骗保问题，医保部门始终保持“零容忍”。一经查实，将坚决从严从重惩处。
此外，江苏省医保局于9月23日下午回应，江苏省医保部门联合卫健部门采取省市联动的方式，抽调骨干力量组成20个检查小组，举一反三对无锡市定点医院和药店进行检查，并针对曝光的问题在全省范围内开展全面排查，发现一起，严惩一起。目前，无锡市医保局根据协议管理规定，已经作出与无锡虹桥医院解除医保服务协议的处理；当地公安机关已立案侦查，医院有关人员已被控制，后续将依法严肃处理。
涉事医院什么来头？
无锡虹桥医院官方网站显示，是无锡市医保定点单位。2005年正式开业，2009年成为无锡首家中国人寿保险“医保通”定点医院，2023年被评定为二级甲等综合医院。医院现有职工500余人，重点学科为产科和骨科。
天眼查显示，无锡虹桥医院的大股东为美迪亚集团，注册资本5000万元。该集团对外投资了上海、杭州、深圳、温州等地的医院。
据公开报道，同属美迪亚医院投资集团的昆山虹桥医院就在不久前已经被立案调查。今年8月，有网友表示，昆山虹桥医院要求医生让患者消费到7000元。8月28日，昆山卫健委发布通报，经查，该医院存在涉嫌未遵守相关诊疗规范、未按规定填写病历资料、抗菌药物使用不规范等违法违规行为。昆山市卫健委已于8月12日正式立案。
天眼查显示，美迪亚集团旗下各家医院均曾多次被行政处罚，最近的是今年9月5日，昆山虹桥医院因行政违规行为，被警告、罚款11.35万元；同一天，无锡虹桥医院因提供的患者病历未能做到客观真实准确及时完整规范，被警告、罚款1.4万元。
当前医保骗保犯罪有哪些新特点？
此前，最高法对近年来法院审理的医保骗保犯罪案件进行了司法大数据分析，据不完全统计，2021年至2023年全国法院一审审结医保骗保犯罪案件共计1213件，案件数量逐年增长且增幅较大。据央视新闻报道，医保骗保犯罪涉及诈骗、掩饰、隐瞒犯罪所得罪、贪污等多个常见罪名，其中诈骗罪占93.65%。医保骗保的犯罪主体包括定点医疗机构及其人员、定点零售药店及其人员、参保人员及其近亲属、职业骗保团伙以及其他人员，部分案件还涉及药品生产企业。其中，参保人员涉案占比54.08%。
今年3月，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合制定发布《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（以下简称《指导意见》），进一步明确医保骗保犯罪定罪处罚、法律适用、政策把握、办案要求及有关工作制度机制等相关问题。
《指导意见》明确规定，定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。其中包括虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用等行为。
今年，国家医保局强化大数据筛查手段在医保基金监管中的应用，严厉打击各类欺诈骗保行为。
例如，2024年5月，国家飞行检查组对河南省郑州市、周口市部分定点医药机构进行检查。根据可疑线索，指定郑州管城豫丰医院、周口市商水庆康医院为被检机构，发现涉嫌欺诈骗保问题。国家医保局已指导飞行检查组将上述问题移交属地医保部门处理。
2024年6月—7月国家医保局会同山西省医保局，运用大数据模型，对山西省部分城市医保基金使用数据作了筛查，根据可疑线索指向，对忻州市保德县德馨医院、代县和平医院，朔州市应县东城医院、济民医院、夕阳红华康医院进行了专项检查，初步发现涉嫌欺诈骗保问题。公安机关第一时间入驻5家医院，目前已全部开展立案侦查，依法对5家医院若干名涉案人员采取刑事强制措施，部分人员现已被提请批准逮捕。卫生健康部门对涉事的5家医院及相关医务人员分别处以吊销医疗机构执业许可证、吊销医师执业证书等行政处罚。
医保部门表示，对欺诈骗保问题，医保部门始终保持“零容忍”。一经查实，将坚决从严从重惩处。
整合自国家医保局微信公众号、央视新闻、天眼查等
编辑马浩歌
校对刘越