年度最高报销50万！湖南省出台职工基本医疗保险实施办法
长沙晚报掌上长沙1月4日讯（全媒体记者徐媛通讯员邓圣明欧阳振华）职工大病保险年度最高支付限额统一为50万元；退休人员在不同级别医疗机构住院的支付比例分别提高2个百分点……近日，湖南省人民政府办公厅印发了《湖南省职工基本医疗保险实施办法》（以下简称《实施办法》），自2023年1月1日起施行。
职工医保制度，事关每一个参保职工，包括在职职工、退休人员和灵活就业等其他参保人员。《实施办法》的出台标志着，自今年1月1日起，全省同步实现全省职工医保待遇政策的全面统一。职工医保原有的政策，与此办法不一致的，均以此办法为准。
特困人员低保对象等支付比例提高5个百分点
据介绍，以往的大病医疗互助转变为统一建立职工大病保险制度。凡参加职工基本医疗保险的单位和个人（含退休人员），都必须同时参加职工大病保险。《实施办法》明确，职工大病保险费原则上由职工（含退休人员）个人负担。鼓励有条件的用人单位对职工（含退休人员）应缴纳的大病保险费酌情给予补助。大病保险筹资标准暂定为180元/年（即15元/月）。
在职职工原则上按月缴纳大病保险费，灵活就业人员、退休人员可以在每年1月底前按年缴纳当年度的大病保险费。职工大病保险政策范围内医疗费用原则上执行基本医疗保险药品目录、医用耗材和医疗服务项目支付范围规定。
职工大病保险起付线原则上按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右确定，具体标准根据测算情况合理确定。职工医保参保人员患大病发生高额医疗费用，经职工基本医保按规定支付后，个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，支付比例为90%。对参加职工医保的特困人员、低保对象、返贫致贫人口支付比例提高5个百分点。
职工大病保险年度最高支付限额统一为50万元。据介绍，以往各市州支付限额不同，此次统一为50万元。
7种情形不纳入职工医保报销
每年1月1日至12月31日为职工医保一个结算年度。《实施办法》规定，职工医保统筹基金设置住院起付标准。同一结算年度内，第一次住院起付标准：基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）200元；一级医疗机构或不设等级医疗机构500元；二级医疗机构800元；三级医疗机构1100元；省部属医疗机构1600元。一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过2000元。
参保人员在医保定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由职工医保统筹基金按比例支付。其中，基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）支付比例93%；一级医疗机构或不设等级医疗机构支付比例92%；二级医疗机构支付比例90%；三级医疗机构支付比例85%；省部属医疗机构支付比例80%。各市州和省本级可根据统筹基金支撑能力适当调整省部属医疗机构支付比例。退休人员在不同级别医疗机构住院的支付比例分别提高2个百分点。
职工医保基金可支付下列四种情形的费用：政策范围内的住院医疗费用；政策范围内的门诊医药费用；无第三人责任的意外伤害医疗费用，以及经相关部门认定、按比例剔除应由第三人负担后的医疗费用；符合国家和我省规定的其他情形。
以下7种情形不纳入职工医保基金支付范围：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检、美容以及非功能性整形、矫形手术等；在监狱服刑期间以及因犯罪行为发生的医疗费用；国家和我省规定不予支付的其他情形。
个人缴费基数为本人上年度月平均工资
基本医疗保险费由用人单位和职工按照规定共同缴纳。其中，用人单位缴费基数为上年度职工工资总额；个人缴费基数为本人上年度月平均工资。
用人单位应当自用工之日起30日内为职工办理参保缴费手续，并依法按时足额缴纳职工医保费。参保人员自缴费30日后可享受职工医保待遇。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以在户籍地、灵活就业登记地或居住登记地申请参加职工医保，由个人按照规定缴纳职工医保费。
领取失业保险金人员，由失业保险经办机构在同级医保经办机构为其办理参加职工医保缴费手续，并在其领取失业保险金期间为其缴纳职工医保费。职工医保缴费率为用人单位缴费率与职工个人缴费率之和，缴费基数为缴费基准值的60%。应当缴纳的职工医保费，从失业保险基金中列支。
《实施办法》明确，职工不得在同一时间段重复参加职工医保，也不得同时参加职工医保和居民医保，不得重复享受相应的医保待遇。
职工医保实际缴费年限可相互认可累计计算
《实施办法》对职工医保缴费年限作出了具体规定，参保人员在省内各市州之间办理职工医保关系转移接续手续，不转移统筹基金，其参加职工医保的实际缴费年限相互认可，累计计算。
其中，参保人员2003年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或者工作年限，视同职工医保缴费年限；在外省参加职工医保的实际缴费年限，在办理医保关系转移接续手续后，作为本省视同缴费年限；军人、随军未就业的军人配偶办理医保关系转移接续，其年限按《中华人民共和国军人保险法》有关规定执行。
《实施办法》明确，参保人员的累计缴费年限（含视同缴费年限、实际缴费年限）不得低于男满30年、女满25年，其中在本省范围内的实际缴费年限不得低于10年，本办法施行后，每年增加在本省范围内的最低实际缴费年限1年，5年内逐步达到15年。
用人单位职工达到国家法定正常退休年龄或领取基本养老金后，且缴费达到以上规定年限的，可办理职工医保退休人员待遇确认手续，从办结次月起按规定享受退休人员医保待遇；灵活就业人员年龄达到男满60周岁、女满55周岁或领取基本养老金后，可办理职工医保退休人员待遇确认手续，按规定享受退休人员医保待遇。
参保人员办理职工医保退休人员待遇确认手续后，用人单位和个人不需缴纳职工医保费（大病保险费除外），其医保待遇与用人单位缴费情况不再挂钩。
个人账户本金利息可以结转和依法继承
关于个人账户如何管理？《实施办法》明确，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度按2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%确定，即75元/月。本办法施行后参保的灵活就业人员不建立个人账户。
个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。各市州可从个人账户统一代扣参保人员参加职工大病保险、长期护理保险等个人缴费，个人账户可用于参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。但个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
此外，个人账户的本金和利息归参保人员个人所有，可以结转使用和依法继承。一般不得提取现金。参保人员在省内跨市州转移职工医保关系或变更参保险种的，个人账户资金可跨市州使用。参保人员跨省转移职工医保关系的，个人账户资金原则上随其划转。因特殊情况无法使用或转移时可以将其个人账户资金划入本人银行账户。