举报医院乱收费10万 医保局查出超收21万

12月3日，安徽省医疗保障局发通报称，芜湖市第二人民医院（以下简称“芜湖二院”）在患者因脑出血住院期间通过虚构、串换诊疗服务等方式违法违规使用医保基金，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元，患者自付费用多收取3.12万元。责令有关负责人立即整改，全额追回违规使用医保基金，并扣罚违约金56074.41元。

目前医保局已将该案移交公安机关、卫健部门进一步处理。

家属建模分析出医院乱收10万

12月3日，患者家属的一篇《名校博士自述：我是怎样查出医院多收我爸10万医疗费的》，讲述其完整的心路历程和维权过程。

“我是一名科研工作者，法学博士，同时也接受过一点经济学训练。在芜湖市第二人民医院住院治疗的是我爸爸。”自称是名校法学博士的患者家属介绍。

2022年3月19日，该维权家属的父亲因糖尿病、肾病、尿毒症等疾病被转入芜湖二院住院（三甲医院）治疗。后被诊断为丘脑出血破入脑室，于2022年7月12日转入他院接受进一步治疗，最终因病医治无效于2022年10月14日凌晨去世，终年54岁。

治疗期间共住院117天，经历3次开颅手术，一直在医院ICU（重症医学科）治疗，绝大部分时间处于深度昏迷状态，家人无法陪护，也无法看到。

之前家属就发现许多费用不合常理，后来患者出院，“发现《费用明细清单》上胰岛素的总用量竟然高达138支，平均下来每天要用1.18支胰岛素，这明显与常识不符。芜湖二院的胰岛素一支是400个单位，我爸爸平时在家一天最多用48个单位，特别是《护理记录》显示，我爸爸的胰岛素治疗是泵入的，即便按照一天1支的量，也超开了21支。这加深了我们的怀疑。”

随后，该家属“先将纸质发票、明细单和‘住院一日清’上的信息一一录入Excel中，在Excel里，我对每项治疗项目按照日期排序，做成了一个面板数据，先试着截取一段时间的治疗项目，利用统计软件来分析每个项目的变化趋势，重点关注上升快、波动大的时段和项目。”

经过对住院资料的统计模型分析，该家属发现，医院涉嫌存在虚构医药服务项目、超量开药、重复收费、串换药品、将不属于医保范围的医药费用纳入医保等违法违规使用医保基金的行为。

通过两个月的分析，今年7月，这位患者家属基于统计模型分析出的结果向国家医保局举报：芜湖二院医务人员至少骗取、违规使用医保基金95861.93元~103681.93元。

涉嫌虚构肠内营养灌注次数。由于患者处于昏迷状态，需要通过胃管进行肠内营养灌注。医院发票记录显示，患者共接受了1083次肠内营养灌注，平均每天灌注次数达10.31次。但据《肠内营养临床药学共识（第二版）》，肠内营养灌注次数为每日4-6次。因此患者家属估算，仅此一项医院超收费用2.3万-3.1万元；

涉嫌串换药品、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。患者住院期间曾使用价格昂贵的特殊限制级抗生素多黏菌素E甲磺酸钠（1998元/支），该药不在《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》中，属于全自费药品，只有名称相似的多粘菌素B（多粘菌素）在该目录中。患者出院结算单上显示，多黏菌素E甲磺酸钠按照医保结算，共15984元；

涉嫌虚构血液透析监测时间。血透监测时间697.5小时，远远高于连续性血液净化时间433小时，是后者的1.6倍之多，涉及费用10580元……

医保局调查结果显示超收21万

实际上，与最终调查结果相比，患者家属举报的这个数字还是太保守了。

今年8月，安徽省医保局与芜湖市医保局接到举报后对芜湖二院开展检查。9月25日，芜湖市医疗保障基金监管事务中心向患者家属送达了《芜湖市医疗保障局基金监管线索处理结果告知书》，明确“医保部门追回186914.7元医保基金”，同时要求芜湖二院退还31287.29元患者自付费用。

11月底，这位患者家属向记者提供了一份特殊的医保监管告知书。

告知书显示：安徽省及芜湖市医保部门向芜湖二院追回18.69万元医保基金，处违约金5.6万元；芜湖二院退还3.12万元患者自付费用。

11月28日，芜湖市医保局、芜湖二院相关工作人员向记者确认了上述信息。目前医保局已将该案移交公安机关、卫健部门处理。

这起违规使用医保基金案件的特别之处在于，它仅涉及一位患者，且由患者家属以统计模型方式查出，并由医保部门确认。

该患者因脑出血在芜湖二院重症监护病房（ICU）治疗了117天，医保结算了75.9万元，患者自费21.9万元。

患者家属怀疑医疗费用偏高，经过对住院资料的统计模型分析，家属发现，医院涉嫌存在虚构医药服务项目、超量开药、重复收费、串换药品、将不属于医保范围的医药费用纳入医保等违法违规使用医保基金的行为。

“ICU里的治疗，除手术外，其他项目是模式化的，根据日期排序，可以将每日的治疗项目做成一个面板数据，再通过R语言模型作图，可以发现变化趋势。针对波动特别大的时段，仔细对比医嘱、护理记录、费用清单三项资料在这一时段的差异，就有可能查出异常。”这位患者家属介绍，用作分析的原始资料，包括住院费用明细清单、病程记录、护理记录、血气分析单、医嘱单。

今年8月，安徽省和芜湖市的医保部门对该问题的调查结果显示，医院在患者治疗期间违规收取的医保基金占医保报销总额的24.6%，同时向患者个人多收取了16.6%的医疗费。最终，安徽省芜湖市医保局向芜湖二院追回18.69万元医保基金，处违约金5.6万元；芜湖二院退还举报人3.12万元患者自付费用。即，芜湖二院在该患者治疗中超额收取了21.8万医疗费。

关于芜湖二院违规情况的通报

今年8月，安徽省医保局与芜湖市医保局接到举报后对芜湖二院开展检查。9月25日，芜湖市医疗保障基金监管事务中心向患者家属送达了《芜湖市医疗保障局基金监管线索处理结果告知书》。12月3日，安徽省医疗保障局发布相关情况通报：

2023年7月18日，我局接到杨某某信访举报件，反映芜湖市第二人民医院在其父因脑出血住院期间通过虚构、串换诊疗服务等方式违法违规使用医保基金。我局高度重视，在做好数据筛查分析基础上，于8月8日与芜湖市医保局组成20余人的省市联合检查组进驻该院，对举报人父亲住院期间医院收费和医保报销情况进行全面核查。通过病历核查、现场询问及数据比对等方式，核查出举报涉及的15个问题中有10个问题基本属实。

经查，该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。为维护医保基金安全，保护患者合法权益，根据该院与芜湖市医保部门签订的定点医疗机构医保服务协议，芜湖市医保局先行按协议进行了处理：

一是全额追回违规使用的医保基金，并按30%顶格扣罚违约金56074.41元；

二是约谈医院有关负责人，责令其立即整改；

三是分别移交公安、卫健部门进一步核查处理。

目前，以上各项处理措施均已完成。同时，芜湖市医保局已按照《医疗保障基金使用监督管理条例》，启动行政处罚程序。在对举报问题开展核查的同时，省市联合检查组举一反三，对该院2022年4月1日~2023年5月31日医保基金使用情况进行了全面延伸检查，目前正在进一步核实，后续将按程序依法依规严肃处理。

9月25日，芜湖市医保局依据《安徽省医疗保障基金监督管理举报线索处理实施细则（试行）》，将核查和处理情况以监管告知书形式书面反馈给举报人。按照《安徽省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，给予举报人5364.04元举报奖励。我们欢迎社会各界对定点医药机构医保基金使用情况进行监督，对于查实的问题，我们将严肃处理，绝不姑息。

链接

芜湖二院是否被定性为骗保？

对于芜湖二院上述行为是否被定性为骗保，还需要相关部门裁定。目前医保局已将该案移交公安机关、卫健部门进一步处理。

《医疗保障基金使用监督管理条例》对定点医药机构骗保有明确处罚。《条例》第四十条规定：定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。据经济观察报