商业健康保险在医疗支付体系中的作用
转自：药融圈
2020年，国务院颁布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系”。商业健康保险作为医疗支付体系的重要组成部分，对于完善多层次医疗保障制度体系、满足人民群众更高层次的健康需求具有非常重要的现实意义。本文讨论了商业健康保险在医疗支付体系中的作用，全文分为四部分：第一部分介绍了医疗支付体系的基本概念，第二部分介绍了商业健康保险的基本概念，第三部分介绍了商业健康保险的发展现状、现实意义以及对于创新药发展的推动作用，第四部分为小结与建议。
一
医疗支付体系概述
（一）医疗支付体系的定义
医疗支付，指向医疗服务提供者支付医疗费用的一种行为，通常由政府、商业保险公司、个人或其他机构完成。医疗支付涉及医疗费用的确定、结算方式、支付标准以及相关的管理和监督制度等内容。
随着医疗技术的进步和医疗费用的上升，医疗支付成为了一个备受关注的话题。各国都在探索如何建立合理、可持续的医疗支付体系，以确保居民能够获得高质量的医疗服务，并减轻个人和社会的医疗负担。
（二）医疗支付体系的构成
根据中国卫生健康统计年鉴，卫生总费用是指一个国家或地区在一定时期内，为开展卫生服务活动从全社会筹集的卫生资源的货币总额，按来源法核算，包括政府卫生支出、社会卫生支出与个人现金卫生支出。它反映一定经济条件下，政府、社会和居民个人对卫生保健的重视程度和费用负担水平，以及卫生筹资模式的主要特征和卫生筹资的公平性与合理性。
表1卫生总费用的分类
卫生总费用又可以分为直接医疗支出和非直接医疗支出。直接医疗支出指直接用于医疗服务和医疗产品的实际支出，包括社会医疗保障支出、商业健康保险费（商业健康保险赔付支出）与个人现金卫生支出。直接医疗支出通常是由个人或医疗机构直接支付的，是卫生总费用的重要组成部分。非直接医疗支出指用于支持医疗保健服务的管理、研究和教育等支出，包括卫生总费用中的政府卫生支出、社会办医支出、社会捐赠援助与行政事业性收费收入等。这些费用虽然与医疗保健服务相关，但不直接用于提供医疗保健服务。
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根据数据显示，商业健康保险赔付支出在我国直接医疗支出中的占比仅为个位数。这主要受到我国医疗资源分布不均、居民投保意识偏弱和保险责任限制等因素的影响，同时商业健康保险在我国仍处于发展阶段，市场规模相对较小，这也导致了商业健康保险的保费收入相对较低，进而影响了商业健康保险赔付支出在直接医疗支出中的占比。相比之下，基本医疗保险和个人自费支出在近年来的占比相对稳定，个人负担依然较重。当前我国的医疗保障体系仍需进一步改革和完善，提高基本医疗保险的保障水平，减轻个人的自费负担。同时，也需要促进商业健康保险的发展，以更好地满足人民群众对全面、高质量医疗保障的需求。
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美国医疗保险以商业医疗保险为主，政府医疗保险主要包括Medicare计划和Medicaid计划。2022年，Medicare计划支出占卫生总费用的21％，Medicaid计划支出占18％，个人现金支出占比仅为10%，商业医疗保险支出占比达到29％。
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（三）多层次医疗保障制度体系
2020年，国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系”。
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基本医疗保险是一种社会保险制度，旨在为参与该保险的人群提供基本的医疗保障。它涵盖了劳动者及其家属、居民等特定人群，用于补偿因疾病、意外或其他健康问题而产生的医疗费用。基本医疗保险由国家或地方政府规定强制投保，并通过个人和企业的缴费来建立医疗保险基金。参保人可以在需要医疗服务时，向医疗保险机构申请报销其医疗费用。医疗保险机构会根据规定的范围和比例，从基金中拨款给予参保人相应的医疗费用补偿。
根据2022年医疗保障事业发展统计公报，截至2022年底，职工基本医疗保险参保人数36,243万人，城乡居民基本医疗保险参保人数98,349万人，基本医疗保险合计参保人数134,592万人，参保率稳定在95%以上。
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2011-2022年我国基本医疗保险基金收入和支出不断增长，基本医疗保险规模逐渐扩大，保障水平稳步提高。受城乡医保合并政策的影响，2017-2022年基本医疗保险基金收入和支出涨幅降低，2022年基本医疗险基金收入和支出增长率分别为7.62％和2.28％，基本医疗保险基金的发展速度放缓，处于平稳发展阶段。
《关于深化医疗保障制度改革的意见》同时提出在基本医疗保险支付方面，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组（DRG）付费。根据相关研究，DRG支付方式改革促使医院为获得利润主动降低成本，提高效率，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制；同时也将改变医患双方的诊疗行为，影响医疗、医保与患者三方的关系。
商业健康保险作为一种自愿选择的保险产品，正在发挥日益重要的作用。它提供了更全面、个性化的医疗保障方案，推动医疗服务行业的创新和提升，为居民提供更好的医疗保障服务。商业健康保险的发展，对于满足居民多样化的医疗需求、提高整体医疗保障水平具有积极意义。
二
商业健康保险概述
（一）商业健康保险的定义
根据健康保险管理办法，商业健康保险，指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险。商业健康保险旨在为个人和企业提供医疗保障服务。商业健康保险通常与基本医疗保险不同，主要用于补充基本医疗保险覆盖范围之外的医疗费用。
表2商业健康保险和基本医疗保险的对比
（二）商业健康保险的分类
商业健康保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。
表3商业健康保险的分类
医疗保险和疾病保险是商业健康保险的主要产品，截至2023年11月20日，中国保险行业协会人身保险产品信息库在售的商业健康保险产品合计4,178款，主要包括医疗保险2,594款，疾病保险1,359款，护理保险125款，医疗意外保险45款，失能收入损失保险34款，护理保险、医疗意外保险、失能收入损失保险产品数量有限。
数据来源：中国保险行业协会；图片来源：康橙投资
医疗保险作为商业健康保险的主要产品之一，主要包括小额医疗保险、专项医疗保险、百万医疗保险、长期医疗保险、中端医疗保险和高端医疗保险等。此外，近几年，医疗保险还发展了以城市定制型商业医疗保险（又名“惠民保”）为代表的政商融合型商业健康保险，例如“沪惠保”、“北京普惠健康保”等创新险种。
（三）商业健康保险的保障范围
商业健康保险的保障范围取决于保险公司的产品设计。不同的保险公司设计不同类型的商业健康保险产品，每种产品的保障范围和价格都不同。许闲、林陈威和尹轶帆（2023）通过分析2009-2022年经过报备的所有中国保险市场人身险公司医疗保险产品条款文件，总结得出商业健康保险的保障范围主要包括基本责任和增值服务两部分。
基本责任方面，住院责任、门急诊费用通常是商业健康保险保障范围最主要的部分，例如：住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用、住院前30天后30天门急诊医疗费用等。常见基本责任还包括恶性肿瘤治疗费用补偿、转送及救援费用补偿、重疾保险金、体检费用、质子重离子费用、手术费用补偿与牙科医疗费用等。
增值服务方面，主要包括质子重离子就医服务、细胞免疫疗法服务、原位癌医疗保险金、进口药品费用保险金、健康体检、健康管理服务与二次诊疗与线上问诊等。
表4商业健康保险的保障范围—以沪惠保为例
根据沪惠保2021版理赔快报显示，2021年，沪惠保参保人数739万，参保率38.49％，总保费收入8.5亿元，总赔款支出7.5亿元，包括特定住院自费医疗责任累计赔付6.6亿元，特定高额药品责任累计赔付0.65亿元，质子、重离子医疗责任累计赔付0.25亿元。
数据来源：“沪惠保2021版”理赔快报；图片来源：康橙投资
三
商业健康保险的发展现状和作用
（一）商业健康保险的发展现状
衡量保险发展情况的指标可以从多个角度来考虑，其中保费收入是衡量保险业务规模和保险市场发展的重要指标。它表示保险公司从保险合同中收取的保费总额。较高的保费收入通常反映了保险市场的活跃程度和消费者对保险产品的需求。保险密度和保险深度是评估一个国家或地区保险市场发展水平和保险市场在其整体经济中所占的比重，衡量了该国或地区居民通过购买保险来管理风险的程度。
近年来，我国商业健康保险市场规模持续扩张，2011-2022年，商业健康保险的保费收入不断上涨。与此同时，商业健康保险的赔款支出也呈现扩张趋势，不过相较于保费收入而言，我国商业健康保险的赔款支出仍处于较低水平，保险赔付率相对较低，这表明商业健康保险市场仍有巨大的发展潜力和上升空间，需要各大保险机构进一步挖掘和开发，加速商业健康保险的发展，实现商业健康保险市场份额的不断扩大，充分发挥减轻居民就医负担的作用。
数据来源：Wind；图片来源：康橙投资
保险密度指在一定时间内，一个国家或地区的保险收入总额与该国或地区总人口的比值，通常以每人每年的保险支出金额来衡量，保险密度=保费收入总额÷总人口数。保险密度高表示该国或地区的居民更加注重保障和风险管理，保险市场也相对成熟和发达。2011-2022年，我国商业健康保险的保险密度持续增长，表明我国商业健康保险的普及程度逐步提高，居民选择性购买商业健康保险的意识逐渐增强，尽管如此，与一些发达国家相比，我国居民对商业健康保险的参与程度仍然较低。
表5中美保险密度对比
保险深度指一个国家或地区的保险收入总额除以该国或地区的国内生产总值（GDP）的比值，保险深度=保费收入总额÷国内生产总值（GDP）。通常情况下，保险深度越高，表示该国或地区居民更加注重风险管理和保障，保险市场也相对成熟和发达。2011-2022年，我国商业健康保险的保险深度呈现出波动式上涨的趋势。随着商业健康保险的整体保险深度增长，商业健康保险在我国的地位也将逐步提升。
表6中美保险深度对比
（二）商业健康保险的作用
商业健康保险在医疗保障领域发挥着重要的作用，商业健康保险与基本医疗保险相互补充，为人们提供了更全面的保障。
1.商业健康保险与基本医疗保险相互补充
基本医疗保险坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，强调“保基本”。它的主要作用是为参保人提供基本的医疗保障，补偿报销比例内的医疗费用有限，保障水平侧重于调节收入分配，维护社会公平。基本医疗保险的具体报销范围和比例等参数由国家或地方政府规定。此外，基本医疗保险还规定了起付线和封顶线。基本医疗保险的报销金额（统筹基金支付）=（政策范围内费用-起付线）×报销比例【不可超过基金最高支付限额】。
表7上海2023年度职工基本医疗保险报销比例
商业健康保险是一种给付型产品，其目的是强调对基本医疗保险保障内容以外的再次补充，为个人提供更全面的医疗保障。商业健康保险通常由个人或雇主自愿购买，可以根据需要自行选择保险计划和保障范围。商业健康保险赔付范围、赔付金额更全面，并且通常对基本医疗保险封顶线以上的个人自费费用提供相应的保障。
表8商业健康保险的赔付比例—以沪惠保为例
*健康持续参保优待免赔额15000元/年或14000元/年，#其中单品药品费年度限额30万，单次住院手术材料费年度限额20万元，PET-CT每年仅限一次
资料来源：沪惠保2023版项目产品说明书
基本医疗保险可以支付符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，简称基本医疗保险“三大目录”（《基本医疗保险药品目录》《医院诊疗项目目录》《医疗服务设施标准目录》），其中，药品目录分为“甲类目录”和“乙类目录”，使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付，使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。
表9药品分类
对于诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录，《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。各省（自治区、直辖市）根据不同地区医疗技术发展水平、基金运行等实际情况，采取排除法或准入法确定基本医疗保险不予或准予支付费用的诊疗项目目录和支付部分费用的诊疗项目目录。例如上海，基本医疗保险支付的医疗服务设施项目范围，主要包括住院床位费、急诊观察室床位费。
商业健康保险与基本医疗保险的报销范围无关。保险公司可以自行制定商业健康保险的报销范围，并提供健康服务和医疗费用的补偿。商业健康保险还可以根据特定人群的需求设计特色产品，以满足他们的保障需求。居民可以在参加基本医疗保险后，根据自身需求继续购买商业健康险产品，以规避疾病风险带来的损失。
在需求层次上，基本医疗保险主要满足人们的基本医疗需求，提供必要的医疗保障，尤其是针对低收入群体和农村地区的居民。而商业健康保险则可以在基本医疗保险的基础上提供更加全面、特色的医疗保障，满足人们对更高水平医疗服务的需求。
同时，商业健康保险可以为个体或群体提供更全面、更灵活的医疗保障。商业健康保险的保障范围通常包括基本医疗保险所不涵盖的附加服务和高端医疗项目，如特殊疾病的治疗费用、高级医疗设备使用费等。商业健康保险的投保人可以根据自身的经济实力和需求自由选择购买，并可以通过购买多份保险来获得更高的健康保障水平。
2.商业健康保险促进创新药的可及性
商业健康保险为促进创新药的可及性提供经济支持，商业健康保险可以为个人或企业提供医疗费用的部分或全部报销，从而减轻了个人或企业在购买创新药物时的经济负担。这种资金支持能够鼓励更多的病人选择使用创新药物，并促进制药企业进一步投入研发和创新。同时，商业健康保险的存在可以扩大创新药物的市场需求。通过覆盖更广泛的人群，商业健康保险为更多的病人提供了使用创新药物的机会。这将增加创新药物的销售量，提高制药企业的收入和利润率，进而激励更多的创新研发。
美国是全球创新药当之无愧的主战场，也是全球创新药定价最高、销售市场最大的地区，以2021年为例，美国占了全球创新药市场的一半以上（55%），美国创新药定价高、销售额大的底气是商业健康保险公司极度成熟。美国的商业健康保险在经历了九十年的发展后，已经覆盖了92%的人口，负担了约的30%卫生总费用，是创新药的最大支付方。强大商业健康保险体系为创新药解决了最为头痛的支付难题，促进孕育美国成为创新药研发最肥沃的土壤，也诞生了全球大多数的创新药。
我国商业健康保险起步晚，卫生总费用占比低，同时对创新药的覆盖度小，支付力度低，对创新药的可及性促进作用显著弱于美国。近几年，普惠性城市定制型商业健康保险（多地也称之为“惠民保”）迅速发展，2021年6月，原国家银保监会发文将这一险种统称为城市定制型商业医疗保险，惠民保具有“高保额、高免赔额、保障责任广”的特点。自2021年6月国内首款CAR-T治疗产品获批上市以来，在药厂大力推广的加持下，百万医疗保险将其作为升级责任助力销售取得了极大成功。因此，惠民保也尝试借鉴这一销售热点，在2021年末以来的产品设计中逐渐加入该责任。
表10CAR-T治疗药品责任—以沪惠保为例
绝大多数惠民保还包括特定高额药品责任，例如沪惠保2021版的特定高额药品涵盖了21种特药，如肺癌、头颈癌、胃癌、食管癌、乳腺癌、前列腺癌等相关癌症的药品，沪惠保2022版从2021版的国内特定高额药品目录清单中调出7种常用特药，扩增药品至25种，适应症也从原来的17种扩展至23种；沪惠保2023版从2022版的药品目录清单中调出11种常用特药，扩增药品至36种，同时，新增15种海外特药，进一步扩充了药品保障范围。
数据来源：亿欧智库；图片来源：康橙投资
表11 纳入惠民保的前五种特药列表
四
小结与建议
总体而言，商业健康保险对于医疗支付体系、构建多层次医疗保障制度体系承担着重要的补充职责，商业健康保险可以为个人提供经济支持，减轻购买医疗服务和药物的负担。同时，商业健康保险的发展还扩大了创新药的市场需求，为医疗支付体系提供新的资金来源，推动创新药的可及性，并促进生物医药企业的投入和创新。
基于本文的梳理和以上分析，提出如下几点建议：
（一）进一步推动促进商业健康保险的发展，强化商业健康保险对医疗支付体系的补充作用。
（二）对于生物医药企业，拓展商业保险公司的合作，丰富商业健康保险的增值服务，例如提供个性化的健康管理服务。通过基因检测、大数据分析等手段，为被保险人提供针对个体特征的健康管理方案，包括预防、诊断、治疗和康复等各个环节，提高商业保险的附加价值，同时促进生物医药企业产品的快速普及。
（三）惠民保是商业健康保险的一种重要的切入形式，惠民保的普及可以扩大医疗保障的覆盖范围，完善多层次的医疗保障体系，可以进一步扩大其在不同城市和同一城市不同人群中的覆盖率。
（四）应当充分考虑商业健康保险保险费率拟定的适当性和合理性，不同保险公司之间可在产品设计和定价上实现差异化。合理的保险定价应考虑市场需求和竞争情况，既要保证保险公司的盈利能力，又要提供给客户合理的价格选择。
参考文献
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