糖尿病可以被治愈？一位医生和他倡导的食疗理念
转自：医学界
撰文丨田栋梁
和很多内分泌科医生不同的是，青岛大学附属医院平度院区内分泌与代谢性疾病科杨乃龙主任诊室的桌子上摆着几个瓶瓶罐罐，罐子里盛着二两白面、二两玉米、二两大米，一个小瓶子里装着75克白砂糖，这是他用来进行患者教育的道具。
“每一个患者我都会交代一下，你喜欢吃的馒头、粗粮玉米，二两就相当于这么多糖，这种告知非常重要，很多患者听完可以用震撼和惊奇来形容，都说活了这么多年竟然不知道二两主食这么多糖。”
2型糖尿病是一种与生活方式高度相关的慢性病，需要长期服用降糖药物治疗。同时，颠覆不良生活方式，践行合理膳食和积极运动，也是公认和倡导的预防和控制糖尿病发生、发展的有效手段。对生活方式中的膳食部分，杨乃龙主任看得更重，在他看来，吃出来的糖尿病就应该从颠覆吃入手。
“对所有的2型糖尿病患者，我们都说糖尿病可以缓解，可以逆转，甚至可以治愈，但不是靠哪一种神药，而是改变和颠覆我们的饮食习惯。”杨乃龙说。他这种关于糖尿病可以被治愈的观点，挑战了长久以来公认的2型糖尿病是一种终身性代谢性疾病的传统认知，至今还不被糖尿病学界广泛接受。
低碳生酮饮食
不仅是在门诊上，在病房查房的时候，杨乃龙也会带着他的那些瓶瓶罐罐，向患者及家属进行宣教。
很多2型糖尿病患者都是空腹去医院看病，杨乃龙会让患者先采一个指尖血，然后让患者进餐，可以吃自己带的早餐，也可以吃杨乃龙推荐的早餐，比如两个鸡蛋一袋牛奶。然后对比餐前餐后血糖变化有何不同。
“即使在患者没有吃降糖药的情况下，如果早餐没有主食，不含碳水化合物，餐后血糖通常不会升高，甚至不少患者餐后血糖比空腹血糖还要低，经历这样一餐后，患者对饮食重要性的认知就会从感性升华到理性，认识到吃饭对血糖影响有多大，只要你不吃高糖食物，我们的治疗就变得很简单了，有些患者甚至不用药都可以的。”杨乃龙说。
杨乃龙所倡导的断糖饮食并不新鲜，即低碳生酮饮食，通过严格限制食物中的碳水化合物，来强迫身体燃烧脂肪，产生酮体。1921年，梅奥医院的拉塞尔·莫尔斯·怀尔德（RussellMorseWilder）博士创造了“生酮饮食”这一词汇来描述能产生大量酮体（酮症）的饮食，并首次以生酮饮食治疗癫痫，之后在抗癫痫领域广为应用，直至出现了有效的抗癫痫药物，应用生酮饮食治疗儿童癫痫的风潮才减退了。
除了癫痫之外，长期以来，医学家们也在研究生酮饮食对于其他疾病是否有治疗效果，包括糖尿病、阿尔茨海默病、肌萎缩性脊髓侧索硬化症、自闭症、帕金森病、睡眠障碍等。但不吃全谷杂粮类及水果等碳水食物，人体容易缺乏维生素B、C等，因此建议摄取补充剂以补足营养。
因为生酮饮食能够大量燃烧脂肪，因此近些年来在减肥领域被热捧。但关于生酮饮食副作用的相关研究也很多，2021年，一篇发表在FrontiersinNutrition上的评论文章对生酮饮食进行了全面评估，得出了生酮饮食可能会对健康造成长期损害的结论。因此医疗界对生酮饮食的建议是应当被视为一种治疗方式，而非个人嗜好，需在医生指导下进行。
杨乃龙建有多个微信群，便于长期管理2型糖尿病患者，但能够长期坚持断糖饮食的患者还是少部分。“很多患者接受这个观念，但又离不开主食，对于这样的患者，我通常会问他是尊重健康还是尊重美食，如果以健康为重，就要能抵御美食的诱惑。”
为了给患者树立信心和榜样，杨乃龙要求科里的医生以身作则，早餐戒掉主食，不吃水果和其它含糖食物。在杨乃龙看来，只要患者能戒掉高糖食物，糖尿病的治疗就会变得简单，就能实现患者少用药或不用药。
“我们对每个住院的糖尿病患者都要做葡萄糖耐量试验，评估患者的胰岛功能，没有几个患者给75克葡萄糖后血糖不升的，绝大多数患者的血糖都升得很高，这也是我们宣讲低碳生酮饮食的好时机。患者在住院期间，我们会密集的监测血糖，对超重的、患有胰腺炎、各种代谢指标异常的年轻患者，采取低碳生酮饮食后效果立竿见影的好。”杨乃龙主任说，“当然对于严重的糖尿病患者，我们也会用胰岛素，我们强调短期强化治疗，接下来减少对胰岛素的需求，长期靠饮食控制，并以药物辅助。”
杨乃龙主任强调，超重患者要科学减重，减重主要是减少脂肪，增加肌肉。“我们所说的减重应该体现在增肌减脂上，通过低碳生酮饮食，才能减少脂肪的蓄积，增加肌肉的积累。”
对于断糖饮食的作用，杨乃龙用动物冬眠来举例说明。他说，有些动物有冬眠，没有冬眠的动物也有雨季和旱季，在雨季时大量进食，到了旱季没得吃了，也相当于冬眠。而人类无序的进食导致了能量过剩，尤其是糖的摄入过剩，导致肥胖、脂肪肝、糖尿病等诸多问题。
理念在转变
在杨乃龙内分泌科医生职业生涯的早期，他也是药物治疗糖尿病的积极倡导者，建议糖尿病患者打胰岛素，甚至带胰岛素泵治疗，但后来他发现这并没有给患者带来好的结果。
“2000年之后，我们推行胰岛素强化治疗，10年后我们发现打胰岛素的患者越来越多，肥胖患者越来越多，大血管风险全因死亡、心血管死亡风险越来越高，胰岛素解决问题了吗？胰岛素没有副作用吗？”杨乃龙对胰岛素产生了质疑，他发现很多打胰岛素的患者体内胰岛素水平都超标，都是高胰岛素血症，“胰岛素打多了就会带来胰岛素过多的问题，就会进一步加重胰岛素抵抗，也就意味着糖尿病胰岛素强化治疗，需要不断满足人体愈来愈高的胰岛素需求，其结果就是让身体机能变得面目全非。”
此时，杨乃龙主任开始关注饮食与血糖的变化。他们所有住院患者都会做馒头餐测验，让患者吃一个二两的馒头观察胰岛功能和血糖变化，无一例外所有糖尿病患者在餐后都血糖飙升，这让他思考一个馒头到底代表什么？
“我们原来的教科书不会直接教我们一个馒头就等于75克葡萄糖，75克葡萄糖就等于15包白砂糖，这是人体正常的负荷吗？”杨乃龙说，“在一次学术会议上，我把15包白砂糖高高举起，让它洒落在讲台上，给大家展示一个馒头有多少糖，我们内分泌科医生是否知道？我们一边给患者葡糖糖吃，升高他的血糖，一边发挥我们的职业专长使劲降糖，就相当于一边点火一边救火，如果不点火是不是就不用救火了？”
杨乃龙主任回顾了糖尿病治疗的历史，在降糖药物问世之前，医生对糖尿病患者的管理主要是断糖饮食，尽管备受指责，但还是能够挽救糖尿病患者的生命，因为那时候1型糖尿病患者居多，患者很容易出现酮症酸中毒。有了胰岛素后，低碳生酮饮食就面临了挑战，因为患者不吃主食，打胰岛素后就会低血糖，所以从原来断主食到10%碳水，一直到上世纪60年代增加到60%碳水，“在今天来看，60%碳水实在太多太多了。”
2011年，青岛大学附属医院西海岸院区开业，杨乃龙去担任科主任，让他得以在糖尿病患者的管理中实践他的控糖饮食理念，在病房中将减少碳水摄入作为患者管理的主要切入点，并且创建全新的门诊糖尿病管理模式。一路走来，尽管道路曲折，但杨乃龙主任表示也收获满满，虽然让患者不吃主食真的很难，但很多患者的确从中获益了，此前他们从未把糖尿病患者的血糖指标控制的如此理想。
在西海岸院区看到了效果后，杨乃龙将这套管理方式推广到了其他院区，他想模拟一个多中心的研究，避免单一中心数据偏倚或者人为干扰因素。2014年，在多个院区数据的基础上，杨乃龙团队撰写了他们的第一篇论文并且投稿，但稿件在通过一审、二审、三审后，即将发表前还是被退稿了，原因是这种理念太超前。国内发不掉，杨乃龙决定投外刊，但最终还是未被接受。
“经历了几次投稿挫折后，我们干脆就不再投了，埋头做我们自己的事。”而随着杨乃龙主任管理的患者越来越多，样本量越来越大，低碳生酮饮食的观念也被越来越多人接受，2018年，他们把数据重新整理，终于在2021年将文章发表了。
杨乃龙主任认为，低碳生酮饮食是当下解决国人健康问题的一个重要的手段，它面临的挑战是不被主流所接受，甚至不被专业医生所接受。
2021年，《缓解2型糖尿病中国专家共识》（下文简称“共识”）的发布，是一个重要的观念转变标志。“共识”中明确：2型糖尿病一直被认为是一种遗传因素与环境因素相互作用所导致的以高血糖为特征的进展性疾病，需要长期使用降糖药物治疗。但近年来随着疾病谱的改变和循证医学证据的逐渐积累，这一认识也正在逐渐改变。
“共识”对于2型糖尿病缓解的定义采用的是2021年美国糖尿病协会的定义和解释，是指在无降糖药物治疗的情况下患者血糖仍可处于达标状态或正常状态。“共识”主要针对的是超重和肥胖的2型糖尿病患者，缓解方法中的“饮食营养治疗”推荐了限能量饮食（CRD）配合运动、低碳水化合物饮食（LCDs）、极低能量饮食（VLCD）、间歇性断食、生酮饮食，“共识”认为这些均能够促进早期2型糖尿病缓解。
但“共识”中也专门强调：目前没有2型糖尿病被治愈的证据，2型糖尿病“缓解”后，即使导致缓解的措施仍被保持，但仍有部分患者的血糖水平可以再次升高至需要采用降糖药物控制的水平。“共识”最后总结道：糖尿病是一种复杂性的疾病，本共识推荐的缓解方案不可能将每一位早期2型糖尿病患者的药物治疗停掉，但通过缓解方案的实施可以让更多的患者重获健康生活，提高其生命质量。
相比“共识”中的观点和建议，杨乃龙主任显得更为激进和前卫，他不仅认为部分新发2型糖尿病患者可以达到逆转甚至治愈，而且对于“共识”中推荐的代谢减重手术，他也认为“代价太大了”，因为他们通过饮食方式的变化就能达到2型糖尿病逆转的状态。
作为三甲医院，杨乃龙主任也坦承他们这种2型糖尿病管理模式挑战很大，仅靠饮食调整就能长期控制血糖的患者，医疗收费必然是极低的，他们通过收治其他病情更复杂严重的患者来弥补。“比如严重的糖尿病足患者，我们通过增加收治的住院患者的治疗难度，来弥补低碳生酮管理模式造成的科室收入减少，所以我们平度院区的CMI值是所有院区中最高的。”
杨乃龙主任认为，他们的这种对2型糖尿病的管理探索出成熟模式后，最终还是要落地到基层医院，这样才能解决糖尿病患者药越用越多、医保费用年年超标的问题，同时也能实现2型糖尿病以预防为主的管理模式。“未来医保应该鼓励这种管理模式，医生既能管理好糖尿病患者的血糖，又能节省医疗费用，只有低碳生酮饮食模式能做到。”
专家简介
杨乃龙
青岛大学附属医院平度病区主任、主任医师。擅长体重管理与骨质疏松症的防治。现任中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会内分泌专家委员会主任委员，山东省老年医学学会副会长兼骨质疏松专业委员会主任委员，代谢性骨病学湖南省重点实验室专家委员会成员。
来源：医学界
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编辑：赵 静