【新闻发布】“聚力攻坚看进展”主题新闻发布会：介绍聊城市加强医疗保障基金使用常态化监管工作情况
转自：聊城发布
8月14日，聊城市政府新闻办公室举行“聚力攻坚看进展”主题新闻发布会，市医保局专场。聊城市医疗保障局党组成员、副局长、新闻发言人吴广琳介绍聊城市加强医疗保障基金使用常态化监管工作情况。聊城市医疗保障局基金监管科科长李言，聊城市医疗保障局基金监管科副科长付赫回答记者提问。
发布会内容
新闻界的各位朋友，女士们、先生们：
大家上午好！欢迎参加今天的新闻发布会，首先，对一直以来关心、支持聊城医保事业发展的社会各界，表示衷心的感谢和诚挚的敬意！
医疗保障制度是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央、国务院对医保工作高度重视，党的二十届三中全会上又作了新的安排部署和要求，其中再次强调要“加强医保基金监管”，释放了“强监管”“严监管”的鲜明信号。明确加强医保基金使用常态化监管，健全常态长效的基金监管机制。下面，我就有关情况向大家作一个简要介绍。
近年来，全市医保系统始终将维护医保基金安全作为首要职责任务，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的常态化监管体系，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。
一、常态化开展医保基金使用检查。统筹全市医保基金监管和基金稽核力量，运用多种方式开展现场执法检查，严厉打击欺诈骗保行为。一是飞行检查。飞行检查是国家医保局和省医保局聚焦典型性违法违规问题，每年采取以上查下、交叉检查，不预先告知的现场检查方式。今年8月9日，省医保局在聊城召开了2024年全省医疗保障基金飞行检查聊城市检查工作启动会，采取抽取和选定相结合的方式，确定2家定点公立医疗机构、2家定点民营医疗机构、3家定点零售药店进行检查，推动问题查深查透、逐步规范解决。二是深化专项整治。会同市检察院、市法院等五部门开展医保基金违法违规问题专项整治，围绕骨科、血透、心内等6个重点方面，聚焦骗领生育津贴、冒用死亡人员信息享受医保待遇、倒卖医保药品等3类违法行为，严厉打击定点医药机构、参保人员、职业团伙欺诈骗保行为。
二、长效化推进监管执法制度建设。建制度、打基础，执法检查水平不断提高。一是修订完善医保基金违法违规使用举报奖励实施细则，印发《聊城市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，优化奖励流程，畅通举报渠道，将最高奖励金额提高至20万元，激发群众参与医保基金监管积极性。二是探索制定《行政处罚案件集体讨论制度》《行政处罚程序暂行规定》《行政处罚、协议处理案件法制审核办法（试行）》等，进一步规范行政执法程序。牵头录制的《医保领域行政处罚程序行为规范教程》被聊城市人民政府办公室评选为2023年聊城市“规范执法、从我做起”十大教科书式指导案例。三是依法开展政务公开。将“双随机、一公开”检查结果向社会公开，公示执法检查处理结果，提高社会各界维护医保基金安全思想认识，筑牢不敢欺、不能诈、不想骗的医保基金监管格局。
三、创新性实施医保基金智能监管。发挥大数据在医保基金监管方面的作用，加快医保基金监管方式变革。一是应用事前提醒。引导定点医疗机构积极对接国家医保智能监管系统事前提醒接口，实现对医生开具处方等医疗行为进行实时监督提醒，促进医务人员自觉规范诊疗行为。截至目前，全市二级以上定点医疗机构已全部对接完成，一级以上定点医疗机构有序推进。二是加强事中审核。巩固拓展按疾病诊断相关分组（DRG）智能审核机制省级试点成效，逐步将基金监管重心从现场执法检查转向大数据精准筛查，对定点医药机构上报的全量结算数据进行筛查，防止医保基金“跑冒滴漏”。三是强化事后监管。推进医保反欺诈大数据应用监管国家级试点，重点在住院数据筛查、异地就医监管、重点药品耗材监测、DRG监管方面开展模型建设，提高发现违法违规线索的能力，提升基金监管精准化、智能化水平。
四、探索性开展基金监管信用评价管理。一是认真落实国家医保局《医疗保障基金监管信用管理办法》《山东省定点医药机构医保信用评价办法（试行）》，实施医保基金分级分类监管，推动形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管。二是联合发改、卫健、市场监管等部门，对不同信用等级的定点医药机构进行管理，将定点医药机构医保信用评价与“双随机、一公开”抽查相结合，合理确定、动态调整抽查比例和频次，实施差异化监管。目前市医保局正在研究制定《聊城市定点医药机构医保信用评价实施细则（试行）》。三是规范执法自由裁量权。规范行政执法程序，落实《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则(试行)》（鲁医保发〔2023〕18号），去年以来，召开5次法制审核会，4次集体讨论会，审议案件28件。
五、规范化推进医保基金监管执法工作。一是凝聚监管合力。定期开展跨部门“双随机、一公开”抽查，通过市县联动的方式，在系统平台随机抽取27家民营医疗机构，会同卫生健康、市场监管等部门，按属地管理开展基金监管和稽核检查，提高日常监管规范化水平。二是落实省医保局《医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》规定，开展对市医疗保险事业中心、各县（市、区）医疗保障局、度假区社保中心内控专项检查。对发现的各种问题及时督促整改。
六、全方位构建医保基金共治格局。压实医保基金监管各方责任，推动建立党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。一是加大部门共治力度。建立了由市法院、市检察院、市公安局等16个部门组成的医保基金监管联席会议制度，建立执法检查联动机制，畅通违法违规线索移交移送渠道，推动行刑衔接、行行衔接、行纪衔接。二是动员社会力量参与监管。健全社会监督员制度，重新聘请第一批社会监督员30名，推动形成共建共治的新格局。
下一步，市医保局将坚决扛牢维护医保基金安全的政治责任，不断提升常态化监管质效，全力守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，切实增强人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感。一是持续推进医保基金监管转型，深入开展医保基金智能审核系统升级，按要求做好定点医疗机构事前提醒对接全覆盖，推动完善事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能审核和监控。二是落细落实定点医药机构医保信用评价制度，对不同信用等级定点医药机构进行管理，将定点医药机构医保信用评价与“双随机、一公开”抽查相结合，合理确定、动态调整抽查比例和频次，实施差异化监管。三是持续做好基金监管集中宣传月活动，发挥全市医保基金监管社会监督员作用，开展打击欺诈骗保宣传活动。四是深入实施医保反欺诈大数据监管国家级试点，加快推进大数据在医保基金监管应用，建立线上监管与现场监管有机结合的监管新模式，重点查处一批医保领域典型违法违规案例。
我先介绍这些情况，谢谢大家。
山东省广播电视台记者
在医疗保障基金使用过程中，目前主要有哪些常见的违法违规行为，如何采取有针对性的常态化监管措施？
吴广琳
经过几年持续整治，我市医保基金使用得到了有效规范，但违法违规使用医保基金行为由来已久，短期内无法彻底根除。当前，定点医药机构违法违规使用医保基金行为，主要涉及诊疗服务、医药收费、医保结算3个环节。在诊疗服务环节，主要表现为违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、过度用药，以及分解住院、挂床住院等问题。在医药收费环节，主要表现为重复收费、超标准收费、分解项目收费等问题。在医保结算环节，主要表现为将超出医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等问题。同时，部分定点医药机构还存在伪造、变造医学文书、电子信息等资料，虚构医药服务项目等欺诈骗保行为。参保人违法违规使用医保基金行为，主要表现为将本人的医保凭证交由他人冒名使用、重复享受医保待遇、冒名就医购药、倒卖医保药品获取非法利益等问题。
针对存在问题，市医保局综合施策、标本兼治，主要采取以下措施，不断织密医保基金监管安全防线。
一是“查”，做细检查核查。近年来，市医保局聚焦骨科、心血管内科、血液净化、医学影像、临床检验、康复等重点领域，会同县级医保部门，每年组织开展专项检查，随机抽取定点医药机构实施现场检查。今年将聚焦重症医学、麻醉、肺癌领域开展检查，并加强跟踪督办，确保问题整改处理到位。同时，针对问题，举一反三，达到开展一次检查、规范一类行为、治理一个领域的目的。
二是“打”，严打欺诈骗保。对性质恶劣、社会危害严重的欺诈骗保行为，我们一直坚持“零容忍”态度，每年组织专项行动，实施重拳打击。今年，将聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等行为，继续严打、重惩欺诈骗保，强化高压震慑，让违法犯罪行为付出惨重代价。
三是“防”，推进关口前移。首先，发挥智能监控作用，加强医院端事前自动提醒，将不合规费用拦截在医务人员诊疗计费之初，预防和减少违法违规行为发生；加强医保经办端事中智能审核，准确发现问题疑点、及时拒付违规基金，提升“技防”的精准程度。其次，发挥社会监督作用，持续开展政策宣传，公开曝光典型案例，强化警示震慑，畅通举报渠道，落实举报奖励，调动全民参与的积极性，提升“群防”的覆盖范围。再次，发挥自查自纠作用，压实定点医药机构自我管理主体责任，认真开展自查自纠，自觉规范医药服务和收费行为，提升“自防”的内生动力。
四是“合”，形成监管合力。医保、卫生健康、市场监管等部门建立了常态化的工作机制，强化联合惩治和行业系统治理。我们主动加强与检察机关、审判机关、公安机关的沟通协商，健全了医保基金监管工作联席会议制度。主动加强与纪检监察机关的沟通协作，依纪依规依法推进涉嫌违反党纪和职务违法、职务犯罪问题线索的移送工作。通过强化分工合作，实现多方联动，有力保障了基金安全。
这个问题我就回答这些，谢谢！
聊城市新闻传媒中心记者
定点医药机构是落实医保基金使用的主体，请问是如果加强对他们的监管的？
李 言
定点医药机构是医保基金使用的主体。今年的省医保基金飞行检查和全市医保基金违法违规问题专项整治工作，都将自查自纠作为重点措施之一，作出了安排部署：
一是制定问题清单，明确自查自纠重点。市医保局结合往年飞行检查查办经验，组织梳理制订了骨科、心血管内科、血液净化、医学影像、临床检验、康复等六个领域常见的违法违规典型问题清单，共125条具体问题。目前问题清单已经转发各县市区医保部门，按照属地管理要求督促引导定点医药机构对照清单开展自查自纠，切实把自查自纠抓好、抓实。
二是建立整改台账，推动问题整改到位。要求医疗机构对照问题清单深入开展自查，形成自查问题台账，明确违法违规具体问题、涉及金额等事项，将违法违规使用的医保基金全部退回医保经办机构，并彻底整改不合法、不规范使用医保基金行为。
三是坚持宽严相济，依法分类处置。医保部门利用现场检查等时机，对医疗机构自查自纠情况进行抽查复查。对于认真开展自查自纠、自觉改正规范医药服务行为、主动退回违规医保基金的医药机构，可适当减少现场检查频次，按照《行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、山东省医保行政处罚裁量权适用规则和裁量基准的规定，依法从轻或者减轻处罚处理。对于自查自纠整改不到位或者履查履犯的，将加大现场检查或者大数据筛查的频次和力度，依照法律法规和有关规定，从严从重处罚处理。
请广大定点医药机构用好自查自纠的机会，认真查找自身存在的问题、深入剖析问题原因，不断完善医院内部管理制度机制，规范医疗服务、医药收费和医保结算行为，推动医药机构高质量发展。
这个问题我就回答这些，谢谢！
大众报业聊城融媒体中心记者
医保基金常态化监管过程中，如何更好利用智能化手段提升医保基金监管的效能？
付 赫
医保基金监管对象点多、面广，仅依靠现场检查难以全面、及时、有效地发现违法违规问题。市医保局积极创新监管理念和方法，持续强化数据赋能，推进监管关口前移，探索运用信息技术提升基金监管质效。
一是全面应用智能监管系统。加快推进应用医保智能监控系统，在全省统一的23类审核规则基础上，积极做好医保智能审核知识库、规则库的更新和本地化应用，建立起了事前提醒、事中审核、事后监管紧密衔接的全流程、全链条基金安全防控体系。
二是推进事前提醒拦截。积极推动一级及以上定点医疗机构对接医保智能监管系统，部署应用事前提醒功能，持续推进系统升级和规则优化，在申报费用前对医保基金结算清单进行智能预审、自查，提醒医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，将不合规费用拦截在发生之初，避免和减少违规费用上传。
三是强化事中智能审核。医保经办机构持续强化事中智能审核，全量审核定点医药机构申报的费用，加强线上初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等全流程审核管理，健全智能审核和监控提示疑点问题的核查处理机制，以及违规资金拒付和追回流程，确保违法违规问题得到有效处理，减少医保基金的违规支付结算。
四是强化事后建模锁定。我市成功争取医保反欺诈大数据应用监管国家级试点，积极推进建设大数据模型进行筛查分析，精准锁定欺诈骗保问题线索。目前，已经发现了部分轻症住院等违法违规线索，并按工作流程进行核查。
下一步，我们将充分发挥医保大数据可分析、可追溯的优势，进一步深入推进医保智能审核和监控工作，持续优化升级医保智能审核知识库、规则库，鼓励定点医药机构开展事前提醒、推动经办机构全面智能审核，不断完善反欺诈数据模型，加强对高风险机构、人群的精准画像，对欺诈骗保违法行为的精准识别，织密织紧基金监管的数据防线。
这个问题我就回答这些，谢谢!