患者住院难？看上海这家仅800多张床位的三甲医院如何破解
转自：医学界网站
撰文丨顾 莹
2023年12月1日，上海市第七人民医院（以下简称“上海七院”）“全院一张床”模式正式升级，医院的“出入院准备中心”2.0版本上线。
这让人们看到了“全院一张床”模式的更多可能性。不久前，上海七院将“全院一张床”拓展为“医联体一张床”，此次医院管理模式又一次迎来升级。“医学界”以“全院一张床”模式为切入点，了解其升级的详细情况，并试图从中窥见医院运营背后的管理思维和整体布局理念。
上海市第七人民医院，始建于1931年，是三级甲等中西医结合医院，它位于浦东新区外高桥区域，紧邻上海自由贸易试验区。因离主城区较远，曾发展受限，不过，随着上海医疗格局逐步完善，作为区域性医疗中心的上海七院，将劣势转化为发展优势，在外高桥片区发挥出三甲医院的关键作用，为浦东新区北面80多万居民提供医疗健康服务，并建立起以上海市第七人民医院为核心的外高桥医联体，成功地守住了上海的“东海口”。
截至2023年12月22日，上海七院开放床位880张，而床位数低于1000张的三甲医院较为少见。一面是有限的床位供给，一面是逐年增多的患者需求，于是，对有限资源的高效利用成为上海七院急需攻破的难题。可喜的是，在“全院一张床”模式的推动下，这正成为医院发展的一大特色。
入院前等待时间大幅缩短
在公立医院，时常会出现“有的科室床位不足只能在走廊上加床，而有的科室患者并不多，部分床位处于空闲状态”的供需不平衡现象。
如何在保证患者安全的情况下，将空闲的床位充分利用起来，提高医院整体运营效率？2023年7月10日，上海市卫健委等部门联合发出《上海市改善就医感受提升患者体验主题活动实施方案（2023—2025年）》的通知（以下简称“《通知》”）。在改善入出院服务部分提及“鼓励医院对空闲床位统一管理，逐步实现全院床位集中管理、统一调配”。
在政策的指引下，上海七院“全院一张床”模式的出现成功盘活了有限的医疗资源。据悉，该模式由上海七院分管领导总负责，护理部牵头实施，医务处负责疑难问题协调，信息科提供信息系统支持，由出入院管理处及住院床位管理中心负责床位统筹安排。
该模式于去年9月正式执行后，当时的“床位管理中心”通过信息平台掌握着上海七院880张床位的具体使用情况，通过科学调配来解决科室间信息不对称等问题。
“床位调配有章法、有原则，采取楼层相近、病种相近、专业相近的原则。”上海市第七人民医院副院长胡聃表示，管理在逐步精细化，其中特殊科室不作为床位调配的第一梯队，部分特殊科室还会有一定的床位预留量。例如ICU更多由专科医护负责，急诊会预留床位以便应对突发状况，而儿科、产科有专门的调配机制，如有需求，可以借用平台科室（如日间病房）。
尽管床位调配尽可能科学、精细化，但“全院一张床”模式仍然突破了医护的传统认知，涉及到改变不同科室的管理习惯，因此，在推动之初受到过医生、护士，甚至患者的不理解。
在胡聃看来，“全院一张床”推动并非易事，起码有三道关要闯：一是护士，二是医生，三是信息化。
医护端普遍存在“本领恐慌”，面对其他科室的患者，会担心没有能力处理好临床问题。因此，胡聃第一步是做医护的思想工作，让他们能够转变理念。
在运行一段时间后，医护发现新模式执行以来带来了诸多益处，例如床位使用率提升、患者等候时间减少。至此，这项以护理部牵头，医务处、信息部、后勤部等配合的“大工程”才正式畅通了全部流程。
“全院一张床”试行三个月后，上海七院共收治患者11295名，其中跨科调配424人，床位使用率在不加床的情况下达到满负荷。
从一组更为细化的数据更能看出变化：原先部分科室平均入院前的等待时间从2天到3天，现在下降到0.5天左右，可以及时收治一些患者到重点科室里；原先的床位使用率，比如以前收治率不高的科室，常年约95%，现在可以提升至99.5%左右；原先可能走廊上都要加床的科室，住院率从110%基本下降到100%-101%。床位统筹效果显著。
患者也逐步了解到，虽然借住的是其他科室的床位，但依然是原科室医生进行查房，能够及时看上病并获得同质化医疗实际上是更优的选择。截止目前，全院患者满意度从原先95%左右提升到98%。
“别小看‘全院一张床’这五个字，其背后是一项复杂的工程，要进行人员培训，还要实现数据信息化、流程智能化、管理精细化。”胡聃说。
在试行后的三个月中，上海七院管理层同步发现，“全院一张床”模式仍然有不少环节有待改进，于是迅速进行升级。“床位管理中心”也因此在运行三个月后正式升级为“出入院准备中心”，优化了院前、院中、院后的看病全流程。用胡聃的话就是“我们要把患者体验做到极致”。
“鼓励二级及以上医疗机构为患者提供营养筛查、评估、诊断、宣教、治疗等临床营养服务；提升医务人员的患者心理评估意识和能力，积极开展住院患者心理评估，及时识别患者心理风险，推广分级分层的心理干预模式”，在提升患者住院体验部分，上述《通知》明确，要加强住院患者综合服务。
此前上海七院关注更多的是有无缩短平均入院前等待时间、提升床位使用率、提高患者满意度等，模式升级后，在这些指标的基础上更进一步，医院还会关注是否有降低患者手术风险、减少并发症、促进患者的康复等更为精细化的指标。
尤其在提升患者诊前体验部分，医院了解到采取“预住院”的方式能够帮助患者缩短术前住院天数。这在《通知》中已有过明确说明。“有条件的医疗机构可对诊断明确、病情相对稳定，经评估符合住院指征、行择期手术的患者，在保障医疗质量安全的前提下办理‘预住院’，在患者入院前完成术前检查检验，缩短入院后术前住院天数。”
现阶段，上海七院的“预住院”服务将部分住院检查前移。针对有基础疾病的老年患者，利用碎片化时间在住院前完成检查后，医院可以提前知道医疗风险，并通过绿色通道及时排除院前风险。不止于此，上海七院还在“预住院”基础上提出“预康复”。
“全院一张床”2.0升级版会注入外科的快速康复（fastrecovery）理念，进行“预康复”，例如采取中医外治技术进行术前及早干预，降低术后并发症发生。
胡聃认为，“全院一张床”2.0升级版与先住院、后检验、检查评估这一传统患者收治模式的不同之处在于，患者在“出入院准备中心”的入院前阶段，就可以开展检验、检查、心理、营养等评估，以便及时发现例如抑郁、营养不良等潜在问题。“预康复”手段提前介入，还能够有效降低术后并发症发生率，降低住院天数，减轻患者负荷。
解决院前和院中的问题后，院后阶段，上海七院的医疗服务同样能够延伸至院外。上海七院与外高桥医联体单位的高桥、高东、高行、凌桥、浦兴、曹路等6家社区卫生服务中心开展“联合病房”，共同管理其中的64张床位，让患者在出院后的康复能够与基层无缝对接。
先得培养“全能护士”
从医院整体运营的实践来看，上海七院“全院一张床”能够最终落到实处，离不开其中的关键角色——护理部。
一般来说，专科护士护理其他科室的患者会存在安全隐患。医院护理的同质化是重点，亦是难点，这也成为上海七院得以开展“全院一张床”模式的前提。
早在2022年，上海七院就开始重视护士先专科后全科的培养。全院护士大轮转为后期进一步的升级做了充分准备。“上海七院每位护士在重症、急救、内科、外科等各科室进行过轮转。”据上海市第七人民医院护理部主任金咏梅介绍，医院的护理团队在近两年通过轮转、培训、每日案例点评、护理会诊、应急梯队建设等多项举措，在做好专科护理工作的前提下扩展到培养全科护士。
目前，上海七院护理全科化培训，多专科的轮转轮训基本已经覆盖80%以上护士。“不管在哪个科室，护士都可以进行护理操作。在接受全科专科一体化的培养机制后，上海七院护士大多实现一专多能。”金咏梅说。
由此，经过培训后的“全能护士”形成了一支随时能够服务临床各科室的精干队伍。一日凌晨，有三位患者从急诊收至神经外科，系统立即启动应急预案，呼叫就近的护士到岗，为患者提供了同质化护理。
在升级后的“出入院准备中心”，上海七院护士承担起为患者进行“预住院”“预康复”等工作，将病房住院患者的风险评估前移到院前，提前保障患者安全。
护理部首先会对患者进行心理评估，发现有问题的患者，会提早干预，避免不良事件的发生。如果评估结果分数较高，护士会通知床位医生，医生再请心理医师进行干预。
“第一时间评估、第一时间干预。尤其‘预康复’部分，用快速康复理念，在术前为患者展开营养、心理和运动的评估内容。”金咏梅表示，营养、心理和运动这三个评估全部在院前完成。护士就直接能根据评估结果给予患者相应的干预。
针对快速康复理念，她解释道，早期介入和干预能够促进患者术后的康复，让机体能够更好地耐受手术；营养评估后，营养师进行干预，以使患者的机体提高到正常状态，以便于手术促进患者的术后康复；如果运动康复的评估分值不在正常范围内，医院会请康复治疗师进行早期的记录和干预。
此外，“出入院准备中心”还能帮助患者预约出院的交通工具，甚至直接对接社区，帮助患者进行院外康复的指导。目前，“出入院准备中心”已经与“医联体一张床”打通信息互联和共享的渠道，在护士的协助下，患者仍可以在院外“一键”享受到延伸服务。
培养医护管理思维
有限的医疗资源被最大化利用后，医院从原本医疗资源紧缺的状态发展到能够挖掘出更多的发展潜力。
胡聃向“医学界”提到两大改变：“全院一张床”模式推进后，一是提升了科室收治患者的动力，二是患者动起来的积极性变高。患者平均等候时间变短，基本一天就可以入院，“看病不再像从前那么难”。
因此，在上海七院，管理层已经打破了科室固定有多少床位的概念。胡聃表示，精细化运行后，管理层对各科室的情况有了更精确的了解，方便下一阶段制定更科学的管理策略。
每一步的调整都是基于患者的实际需求，包括外高桥区域居民的发病率、疾病谱变化等，医院信息化平台积淀下来的数据，为科室的专病专科建设提供了基础。例如，针对科室床位本身利用率不高的情况，会进行床位调整，或者发展特色科室和优势学科。
“专业的事交给专业的人去做。”医院的职能部门，无论是行政、信息化还是宣传科，胡聃都遵循着上述原则，他认为不一定非得需要医疗背景。
但是，他非常重视医护人员管理思维的培养，平日会鼓励医护人员学习管理专业相关的课程。除了日常的医院中层培训，上海七院每个临床科室都有自己的运营管理员，负责医疗、科研、教学，包括卫生经济学等工作。“医院在发展，个人能力也要同步提升，否则跟不上医院发展的节奏。”
在“出入院准备中心”，护理部承前启后、内外调配管理，起到了关键作用。胡聃表示，未来护理部可能会独立成管理部门，像行政责任部门一样来运行。
在他看来，“全院一张床”从来不是一句口号，它一定是满足了患者要求的同质化医疗需求。上海七院会根据患者需求进行改善，直到优化至最优的状态。因此，还会有“全院一张床”模式的3.0版本，将预约服务与院前的相关服务进行结合，这个模式会持续优化。
可见，改善医疗服务需要一步一个脚印，而上海七院，开始在这条道路上，走得越来越深，也越来越实。
来源：医学界智库
责编：田栋梁
编辑：赵 静