高血压合并心血管疾病如何治疗？这篇综述来帮忙
转自：医学界
由于老龄化以及社会经济和环境的变化，高血压发病率在世界范围内不断增加。既往流行病学调查显示我国18岁以上成年人高血压粗患病率约27.9%，估计成人高血压患病人数约2.45亿[1]。
血压持续地升高可造成全身多器官不可逆的损伤，引发冠心病、心肌梗死、心衰、慢性肾脏病（CKD）和脑卒中等疾病，严重者危及生命，也常合并2型糖尿病（T2DM）、肥胖、血脂异常、CKD、冠状动脉疾病和心衰等疾病。这些合并症的存在既增加了心血管风险，又使得临床诊疗复杂化。近日，国际权威医学杂志EuropeanHeartJournal发表的一篇综述总结了合并不同疾病的高血压患者的血压管理策略和最新临床证据，为临床实践提供了参考意见[2]。
三种降压策略，远离高血压的威胁
综述总结了三种降压策略，包括生活方式的改变、基于导管的治疗（RND）和药物治疗。
生活方式的改变应贯穿高血压治疗始终。包括避免使用增加血压的药物（如非甾体抗炎药）、限盐（<2g/天）、减少饮酒（<100g/周）、减肥、戒烟和定期有氧运动。而射频和超声RDN治疗也可降低未控制高血压患者的诊室血压和动态血压，且无严重围术期不良事件的发生，目前已成为未控制和难治性高血压的辅助治疗选择。
在这三类策略中，药物治疗是抗高血压方案的重中之重。
在药物选择上优先考虑血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）、β受体阻滞剂（BB）、钙通道阻滞剂（CCB）和利尿剂。欧洲高血压学会（ESH）发布的《2023高血压管理指南》指出这五大药物类别均能够有效降低血压并减少心血管事件，这些药物单药或联合使用构成了降压治疗的基础策略。对于大多数高血压患者，建议起始使用两种药物联合治疗[3]。
ESH指南同时指出，BB是一线降压药物。在射血分数降低的心衰（HFrEF）、慢性冠脉综合征的抗缺血治疗和心房颤动的心率控制等[3]疾病治疗的初始阶段或任何步骤中，应将BB作为指南指导的药物治疗（GDMT）使用。
面对常见合并症，降压治疗从何处入手？
临床上高血压患者常见心血管疾病合并症有冠心病、心衰、主动脉瓣狭窄、房颤以及肥胖等。
高血压合并冠心病，降压首选BB
INTERHEART研究提示，大约20%的心肌梗死可归因于高血压[4]。而一项荟萃分析结果显示，收缩压每降低10mmHg，冠状动脉疾病风险降低17%[5]。《ESH2023高血压管理指南》和国内的《高血压临床实践指南2022》均建议，冠状动脉疾病合并高血压患者血压应<130/80mmHg[1，3]。
BB、CCB、ACEI/ARB等降压药物能够通过改善冠状动脉血供和降低心肌耗氧缓解心肌缺血、预防严重心血管事件（如死亡、心肌梗死或再梗死）。冠心病患者的降压药物选择，目前国内外指南的推荐意见比较一致：对于高血压合并冠心病且有心绞痛症状的患者，建议首选BB或CCB治疗（I类推荐）；对于高血压合并冠心病既往有心肌梗死病史的患者，建议首选BB或ACEI（如不能耐受换用ARB）进行治疗。
心衰治疗“新四联”，缺一不可
此外，高血压也是导致心衰的重要病因，对于高血压合并心衰患者，控制血压是改善预后的重要措施。一项荟萃分析显示收缩压每降低10mmHg，心衰相对风险降低28%[5]。对于高血压合并射血分数降低的心衰（HFrEF）患者的血压控制目标，目前多数指南建议定为<130/80mmHg。而高血压合并射血分数保留的心衰（HFpEF）患者的血压控制目标缺乏相关循证医学证据，但ESH2023高血压指南推荐将HFpEF患者收缩压降至130mmHg。
在HFrEF患者降压药物的选择上，指南推荐使用ACEI/ARB、BB、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂。如果患者上调了这四种降压药物剂量，并应用利尿剂来控制液体平衡，但血压仍未得到控制，可加用非二氢砒啶类CCB。HFpEF患者则可应用ACEI/ARB、BB、CCB和噻嗪类/噻嗪样利尿剂进行高血压治疗。指南同时推荐可应用SGLT2抑制剂治疗（无论患者是否合并2型糖尿病）。此外，HFpEF患者还可考虑用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）替代肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂，尤其是在LVEF较低时。
降压、心率控制，BB双管齐下
高血压同样是房颤常见的独立危险因素，占房颤病因的20%以上[6]。对于高血压合并房颤的患者，建议血压控制目标值为<130/80mmHg。在心率控制上，指南建议应用BB和ACEI/ARB或二氢砒啶类CCB进行初始双重联合治疗。对于射血分数正常的患者，若BB不耐受或禁忌，可考虑使用非二氢砒啶类CCB（例如维拉帕米或地尔硫䓬）来控制血压和心率。需要注意的是与CCB相比，应用BB和ACEI/ARB患者的新发房颤风险较低。
主动脉瓣狭窄合理用药，提升患者生存率
临床上大约70%的主动脉瓣狭窄患者伴有高血压，而升高的血压会进一步促进主动脉瓣疾病进展。对于大多数高血压合并主动脉瓣狭窄患者，建议谨慎降压，避免低血压。将收缩压控制在130-139mmHg、舒张压控制在70-90mmHg范围内较合理。降压药物可优先考虑ACEI/ARB，其低血压发生率低。对于合并冠状动脉疾病或房颤的患者，可考虑使用BB来减少心肌耗氧量。有研究表明BB可以提高轻至中度和高度主动脉瓣狭窄患者的生存率[7]。
降糖新药助力联合降压
对于血压控制非常困难的糖尿病患者，指南建议使用ACEI/ARB、CCB或利尿剂进行联合治疗，血压应降至＜130/80mmHg。指南同时推荐2型糖尿病患者使用SGLT2抑制剂和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）进行治疗*，两者在降血糖的同时能轻度降低血压并减少心血管和肾脏事件风险。
肥胖患者运动为主，药物辅助
高血压患者合并肥胖并不少见。而减肥可以降低血压，体重每减轻1kg，收缩压下降1mmHg。对于肥胖或超重患者，建议以改变生活方式为主，包括规律运动，以达到正常体重。严重肥胖患者可以考虑使用具体减轻体重和降压双重作用的药物，如GLP-1RA和SGLT2抑制剂。
CKD患者降压，关键在于减少蛋白尿
血压升高是CKD发生、发展的主要危险因素。降低血压可以减缓CKD的进展。无论患者的CKD分期如何，如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，建议立即进行生活方式干预和降压药物治疗。所有CKD患者的降压目标均为<140/90mmHg；如能耐受可考虑将降至<130/80mmHg。AECI/ARB在减少蛋白尿方面更有效，建议与CCB或利尿剂联合使用。
高血压合并COPD，高选择性BB显身手
对于合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的高血压患者，应建议患者戒烟。如果病情需要，可以使用高选择性β1受体阻滞剂，其在COPD患者中的耐受性良好且安全。
小结
目前我国高血压降压达标率仍不容乐观，控制率仅为15.3%[8]，其中一部分原因是合并症的存在使得临床诊疗复杂化。临床医生需要根据实际情况选择最优的治疗方案。最新指南明确BB仍是一线降压药物，在降压方案中的纳入BB无疑可以给患者带来更多心血管获益。
*注：达格列净在中国尚未获批与GLP-1RA联合降糖；尚未获得治疗高血压适应证，血压降低是临床研究的次要终点。
参考文献：
[1].中国高血压临床实践指南[J].中华心血管病杂志,2022,11(50):1050-1095.
[2].LucasLauder,etal.Hypertensionmanagementinpatientswithcardiovascularcomorbidities.EurHeartJ,2023Jun20;44(23):2066-2077.
[3].GiuseppeMancia,etal.2023ESHGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension.JHypertens,2023Dec1;41(12):1874-2071.
[4].SalimYusuf,etal.Effectofpotentiallymodifiableriskfactorsassociatedwithmyocardialinfarctionin52countries(theINTERHEARTstudy):case-controlstudy.Lancet,2004Sep;364(9438):937-52.
[5].DenaEttehad,etal.Bloodpressureloweringforpreventionofcardiovasculardiseaseanddeath:asystematicreviewandmeta-analysis.Lancet,2016Mar5;387(10022):957-967.
[6].BulentGorenek,etal.EuropeanHeartRhythmAssociation(EHRA)/EuropeanAssociationofCardiovascularPreventionandRehabilitation(EACPR)positionpaperonhowtopreventatrialfibrillationendorsedbytheHeartRhythmSociety(HRS)andAsiaPacificHeartRhythmSociety(APHRS). EurJPrevCardiol,2017Jan;24(1):4-40.
[7].CasperNBang,etal.AntihypertensiveTreatmentWithβ-BlockadeinPatientsWithAsymptomaticAorticStenosisandAssociationWithCardiovascularEvents.JAmHeartAssoc,2017Nov27;6(12):e006709.
[8].ZengwuWang,etal.StatusofHypertensioninChina:ResultsFromtheChinaHypertensionSurvey,2012-2015.Circulation,2018May29;137(22):2344-2356.
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审批编号：CN-124907 过期日期2024-2-20
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