门诊室故事①在更年期门诊，不再“熬”

转自：刘惠宇

【1】“熬”过去的不适2019年，44岁的李忆感觉身体出现了一些变化，月经开始断断续续，有时很久都不来，有时候隔半个月就又来一次。潮热、出汗的情况若隐若现，月经一规律，这些症状就会消失。直到今年年初，阳康之后，她月经紊乱、潮热出汗的情况愈发明显。此前一天中最多发生两三次，晚上至少可以保证体温平稳，不影响睡眠。到了现在，比较严重的时候，每天至少会反复10次，每次持续时间都很长。白天工作的时候，李忆会突然开始一阵一阵地出汗，从胸口开始，热气向头颈颜面部绵延，体温迅速上升，衣服不一会就被汗透。湿答答的衣服贴在身上，只能再用体温捂干。到了晚上，十一点到六点的睡眠，被三四次出汗分割成好几段，每次出汗都会浸湿床单和被子，擦汗、换衣服的动作至少需要半小时，“我的睡眠没有了”。在频繁潮热出汗之外，心烦意乱、乏力也接踵而至。没有食欲，吃饭变成了需要完成的任务。“饭也不好好吃，睡也睡不着，这就挺抓狂的，做什么事情都觉得有点烦躁。”这些不适，对于大部分40—55岁的女性来说并不陌生。这一时期被称为更年期，医学上又称围绝经期，指从生育期过渡到老年期的特殊生理时期。随着卵巢功能开始出现不可逆衰退，卵巢分泌的雌激素和孕激素也开始波动性下降，由此带来一系列症状，最常见的是月经紊乱和情绪症状，还包括乏力虚弱、睡眠障碍、肌肉骨骼关节疼痛和潮热出汗等。这些症状统称为更年期综合征。其中潮热出汗是更年期综合征里的特征性症状，持续的中位时间是4.5年。数据显示，约80%的女性经历过至少一种更年期相关症状的困扰。但主动就诊的人并不多，复旦大学附属妇产科医院妇科主任医师陈行表示，出现症状的女性中，真正来就诊的大概只有10%—20%。2020年上海的社区调查显示，有症状者中仅25.97%就诊。

△患者和家属在生殖内分泌医学门诊外候诊 赖鑫琳摄

从第一次出现潮热出汗，到来更年期门诊就诊，许清用了两年。三年前她开始月经紊乱，一年后潮热出汗的情况变严重，通过针灸、艾灸等方法缓解了一些。到了去年夏天，她出汗的频次突然变多，同时变得胆小、紧张。“随便什么事情，哪怕一个人的声音，或者一件很小的事情都会引起紧张，那种害怕是没由来的、想控制都控制不住的。”去年9月，她的焦虑不仅没有好转，手脚也开始不自觉微微发抖，皮肤上像是有很多只蚂蚁走过，这才来到了复旦大学附属妇产科医院卵巢功能不全围绝经期门诊，在门诊上她说，“能熬都还是会熬的。”在更年期门诊上，出现频率最高的字就是“熬”。“这是正常的”“大家都是这么过来的”“这段时间熬过去就可以了”，在很多“过来人”的经验里，更年期综合征的症状和青春期生长痛一样，会自然消失，无需干预。复旦大学附属妇产科医院主治医师陈秀英表示，雌孕激素下降的表现有个体差异，有人会因此出现潮热出汗等血管舒缩症状，随着时间流逝，人的身体确实能够慢慢适应低雌孕激素水平，一些血管舒缩症状会消失。好像是被熬过去了。但是低雌孕激素水平对心血管、骨骼、认知的不良影响是持续的。长期缺乏雌激素会增加代谢性疾病的风险，包括钙代谢及糖、脂代谢异常，可能会出现骨质疏松症和心脑血管疾病等。到了绝经后期，生殖泌尿综合征的发生率会显著升高，陈行在临床上常能看到养老院的护工带着很多70—80岁的女性来就诊，因为反复发作的尿路感染。“如果不去干预，这其实是一个必然的趋势。”陈秀英说。【2】诊疗难点没有就诊意识只是诊疗过程中的一个难点。李忆并不是一开始就知道应该去更年期门诊。2019年的某个早上，她起身时突然感觉心悸、头晕，晕倒在地。由于一直都有低血压，李忆花了很多精力检查心脏，做了一个接一个的检查，每个报告一出，就去找一位医生咨询情况，但一直都没能找到问题源头。最后一个报告出来的时候，一位心内科大夫突然问了一句，最近生理期正常吗？李忆这才意识到应该去更年期门诊看一看。由于雌激素的靶器官遍布体内组织器官，神经系统、心血管系统、骨骼、泌尿系统等都会因雌激素的下降而出现不同症状表现，所以更年期综合征的症状表现多样，个体性强。月经紊乱、潮热出汗、情绪障碍，只是其中一部分，在临床上有患者脚痛到无法行走，有患者手抖到无法上班，抑郁和焦虑症状也是更年期门诊的常见主诉。当患者出现“非典型”症状时，大概率会像李忆一样先去专科门诊就医。能否辗转找到更年期门诊，取决于其他专科医生能否敏锐看到一些症状和更年期之间的关联。又因为更年期综合征的部分症状和其它疾病有相似的表现，也可能会掩盖其它疾病的存在，尤其是心理疾病。“相比于其他年龄段的女性，处于更年期的女性患抑郁症和焦虑症的比例要高，所以我们要求有焦虑表现的患者去心理科检查一下。”复旦大学附属妇产科医院副主任医师苏椿淋说，复旦大学附属妇产科医院会进行围绝经期的多科会诊，除了妇产科医生，还会有精神科、营养科、心内科等医生共同关注患者的身体情况。

△ 医生在询问患者情况 赖鑫琳摄

更年期综合征的治疗方法不算复杂，但过程并不容易。目前证据表明，绝经激素治疗（MHT）能够一揽子解决由于绝经后雌激素缺乏所带来的各种相关问题，既可以缓解更年期相关症状，也能在一定程度上延缓或避免中老年慢性代谢性疾病的发生。这一治疗本质上是通过补充外源性雌激素、孕激素，来弥补增龄引起的卵巢功能衰竭。经过国内外近几十年来不断研讨和实践后，绝经激素治疗已日趋成熟，但在临床上，“谈激素色变”仍是常态。“医生，我现在吃激素已经差不多三个月，症状比一开始要好很多，朋友也说‘别老吃激素，对身体不好’，您看我是不是可以停了？”这是宋丽佳第三次来到更年期门诊，她担心服用激素会加重乳腺增生，尽管到目前为止，B超显示用药前后的乳腺情况并无变化。陈秀英说，类似这样主动要求停药，或者无法接受激素治疗的患者有很多。害怕会增加患乳腺癌、子宫内膜癌的风险，是很多人将绝经激素治疗拒之门外的原因。陈秀英对此表示，绝经激素治疗的风险，比熬夜抽烟等不良生活作息还要小。但是她在和患者沟通绝经激素治疗时十分强调个人意愿，“我们没办法跟患者保证什么，具体到个体身上，要么是0，要么是100，发生了就是发生了”。还有部分患者混淆了性激素和糖皮质激素，服用糖皮质激素可能会有向心性肥胖、满月脸、股骨头坏死等副作用，但绝经激素治疗在这方面的安全性要远远高于糖皮质激素。不同医生对绝经激素治疗也有着不同声音。胡娟今年44岁，从外省辗转来到上海，已经停经3年。停经之后，她也曾在外省治疗，吃了一年的雌激素和中药，但是效果并不明显。当时的医生说，既然已经没有生育需求，可以不治疗。直到去年，她开始出现腹股沟疼痛和失眠，不管当天多么疲惫，凌晨三点准醒，每天都很没力气，她这才又来到医院。由于单纯的更年期综合征并非器质性病变，危急程度没那么高，绝经激素治疗的作用更多是改善症状，而不是一个必须选项。在抗拒绝经激素治疗的同时，保健品却大步走进更年期女性的生活。临床上，苏椿淋有时会遇到绝经后出血的患者，“有吃保健品吗？”是她一定会问的问题。随着经济条件和健康管理意识的提高，服用更年期保健品的人也越来越多。苏椿淋表示，这类保健品的“有效成分”也是雌激素，但剂量不明。绝经激素治疗需要遵循个体化方案，需要定期随访，调整剂量和给药途径。服用保健品，“没有孕激素的保护，单一、长期使用雌激素，一是容易出血，还有可能会出现子宫内膜的病变”，苏椿淋说。绝经激素治疗有用药窗口期，即绝经后10年内或是60岁以下，满足其中一条即可。当处于窗口期且排除用药禁忌症时，苏椿淋建议有症状的人及早干预。同时绝经激素治疗是一个有个体差异的长期过程，个体化方案原则上随着年龄增长及绝经时限延长，需要适当调整雌激素剂量及给药途径，以达到最低有效剂量和较低风险。目前尚无证据支持具体的停药节点，只要有适应证、获益风险评估的结果提示获益大于风险即可继续使用激素治疗。“吃吃停停不如不吃”，在陈秀英看来，在患者能接受的前提下，只要出现了绝经相关症状、GSM相关症状、低骨量，并且没有禁忌症，就可以考虑进行激素治疗。“不是说让所有人都来用激素，激素疗法有禁忌症，也并非所有人都适合，只是想告诉大家，一些不舒服的症状不用忍着，有手段可以解决，激素没那么可怕。”陈秀英说。

△患者和家属在门诊室外候诊 赖鑫琳摄

【3】走出孤岛

“现在脾气特别坏，我自己都知道。孩子正在高中阶段，更年期遇上青春期，我不敢也不想发火，但是一句话不顺心，马上就想怒，冷静下来理智上觉得是不对劲，但是本能的反应难以控制。”

胡娟的自述符合社会对更年期女性的想象。长久以来，更年期是歇斯底里、无理取闹的代名词。医学范畴内，更年期是女性一生中正常的过渡期，和更年期相关的不适症状被称为更年期综合征。医学之外，更年期和更年期综合征的概念被混为一谈，情绪症状在影视作品被不断突出，并用“更年期”一言蔽之，在现实里情绪症状则同时困扰着有更年期综合征的女性和她们周围的人，成为加剧刻板印象的武器。

周围朋友岁数相仿，但每个人对待更年期的态度不同，许清几乎不和她们讨论和更年期相关的话题。现实社交外，社交媒体上的更年期女性也身处孤岛。互联网上和更年期相关的讨论和命题，只有很少一部分来自正处于或经历过更年期的女性，更多的是她们的子女以自身经验提出建议,称“要帮助妈妈打赢这场保卫战”。但是子女往往也是更年期综合征中情绪症状的“受害者”，作为目击证人,他们的叙述再一次在更年期女性的社会想象上，描下红色粗边。

在刻板的想象之外，横亘在孤岛间的另一片水域是对衰老的恐惧，一方面是对身体机能衰退的抗拒，另一方面则是对身份认同危机的不安。许清的一位朋友在五十多岁时经历了更年期，也会去看医生，但是吃中药是为了维持月经。更年期像一个走进衰老的信号，停经同时意味着正在远离标准的、青春的身体。

当“青春不老”的神话成为女性日常生活的课业之一，慢慢老去的事实必然连接着不安。难以控制的情绪、青春不再的隐喻，让一些本应有着共同生命体验的同龄女性，分散在各自的孤岛，把人生的正常过渡阶段的体验，关进箱子，沉入湖底。

但是真正走入人生的下一阶段，也未必看不到新的风景，这个过程李忆用了三年。当被问及2019年第一次听到自己进入更年期时有什么感受时，她停顿了一会儿才给出答案，“有点失落，毕竟是一个离开中青年时期的征兆”。

2023年，更年期对她来说已经不是一个陌生、负面的词汇。许清说，她花了三年时间去想，人总是要变老的，这是自然规律，只能在当下做出目前最好的应对，顺势而为。年老也有年老的精彩。“我之前是一个很有棱角的人，工作中也会嫌弃合作伙伴手脚不利索。经历了这个时期，我意识到人是有极限的，不能用自己的极限去要求别人，这反而让我能够接受更多事情，有了更大的包容性。”在现在的她看来，更年期是一个很好的过渡，是一个更深刻认识自己的机会。

根据我国2018年人口统计资料，50岁以上的女性人口已超过2亿，绝经后期已经成为女性整个生命周期中最长的一个阶段。虽然无法扭转身体机能衰退的自然趋势，但现代医学存在的意义，就是在延长寿命的同时，改善生活质量，让我们在一些时候，不必“熬”。

（应受访者要求，李忆、许清、宋丽佳、胡娟为化名）