用丈夫医保卡配药并贩卖是违法？普陀医保提醒：这些都是欺诈骗保行为
近日，普陀区公安机关破获一起欺诈骗取医保基金的刑事案件。涉案人鲁某于2019年1月至2020年12月间，持丈夫许某某医保卡配药并贩卖，涉案金额达4.08万元。持非本人医保卡、虚开贩卖药品，骗取医保基金，已经涉嫌欺诈骗保。
把医保基金当成“唐僧肉”，践踏医保基金安全红线的行为，最终都逃不过法律制裁。普陀区医保局与区公安机关通力合作，依托“行刑衔接”机制，将对持卡人行为涉嫌欺诈骗保的移送公安机关进一步调查，进一步加强了对欺诈骗保的处置。目前，该案件移送至区检察院，并已进入正式审理流程。
筑牢“防火墙”：“两个异常”抽丝剥茧
近年来，普陀区持续加强医保基金监管强度和打击欺诈骗保的力度，依托“两个异常”，通过综合运用协议、行政、司法等手段，坚决打击欺诈骗保和危害群众权益的行为，着力构建长效机制，筑牢基金安全“防火墙”。
“你好，这张医保卡不能用了是怎么回事？”日前，一市民来到普陀区医保中心窗口询问医保卡异常。受理窗口询问了市民用卡的基本情况、就医轨迹以及用药情况。原来，该市民医保卡被停用是由于医保大数据监管系统发现其用卡存在异常，市医保暂停其医保结算。“以前我们针对医保卡每月的使用次数有限定，但发现这样的限定已经收效甚微。”区医保局相关负责人表示，近年来，随着大数据的加持，医保基金的使用有了更智慧、更有力的监督。“每张医保卡好比开启医保基金的一把钥匙，我们的责任就是确保这把钥匙的安全正常使用。”在工作人员的询问下，该市民承认了这张卡是邻居的，自己只是代为配药。但由于询问中有多个细节无法自圆其说，工作人员要求其邻居到场补充解释。最终邻居到场后，事情的真相浮出水面。邻居只是请该市民去医院代为配药，该市民因贪图小利，就拿着邻居的卡，多次多量配药。“就诊次数异常多、就诊费用异常高，‘两个异常’是欺诈骗保的‘表象’。通过市医保平台大数据比对，再由区医保部门跟进分析，通过与当事人面对面沟通，抽丝剥茧，找寻‘表象’背后‘根源’。”区医保中心相关负责人表示。2021年，普陀区通过“两个异常”（基本医疗保险门急诊就诊和医疗费用异常）监管机制，共计追回不合理费用33.07万元。向区公安分局移交涉嫌医保基金诈骗12人，公安已立案3起，移送检察院1起。协助区经侦支队调取嫌疑人医保数据53人次，配合完成33人次涉案医保药品费用统计，涉及金额182.62万元。
套上“紧箍咒”：排摸巡查智能审核
区内医疗机构、定点药店、长护险机构等是医保基金使用监管的重要一环，普陀区现有定点医药机构108家、长护险机构95家，2021年全年医保基金支付合计48.56亿元。加强这些机构规范运营，对保障医保基金安全尤为重要。“我们对区内医保定点医药机构开展定时检查和不定时巡检，重点关注定点医疗机构的虚假就医、虚构医药服务，定点零售药店的医保药品限定使用配售、代配药和药品进销存台账等管理情况。”区医保局相关部门负责人表示，通过检查可以发现药店经营上有无异常，也可以对其经营行为进行督导。
区医保局还积极依托市局大数据分析对区内定点医药机构医保结算费用进行审核，精准“把脉”，对“症”施策，推动结算与监管联动。积极组织开展智能审核培训，明确审核规则，优化审核流程，进一步规范定点机构医保费用结算操作，促进结算与监管互联互动，使基金监管更具针对性、精确性。2021年全年共计追回不合理费用73.32万元。全年开展预警检查8家次，约谈医师等69名，追回违规费用13.03万元。
织密“保障网”：联动整治协同监管
“对于涉及医保基金的案件，涉案金额达5000元，我们就可以移交给公安机关进行立案。”区医保局相关负责人表示，区医保局已联合区公安分局、区卫健委、区民政局部署全区打击欺诈骗保专项整治行动，成立联合工作专班，建立线索通报、案件移送、研判会商、联合执法等工作机制。
此外，区医保局在全市范围内率先引入商保机构参与长护险经办试点工作，聚焦评估、服务重点环节，提升长护险治理水平。依托商保机构开发的智慧长护经办系统，打通长护险服务事前、事中、事后链条式监管。
下一步，区医保局将持续加大医保基金监管力度。聚焦广宣传、全覆盖、增能效、强联动等方面，强化各定点机构的“底线”“红线”意识，提高参保人员的法律意识和社会责任意识；加大综合运用日常监管、预警检查、飞行检查、联合检查力度，实现定点机构监管全覆盖，确保“无漏洞”“无死角”；聚焦假病人、假病情、假票据，假评估、假服务、假结算，开展打击欺诈骗保专项治理；推进数字赋能，提升监管有效性，加强医保经办审核管理，对全区定点医药机构医保结算数据开展常态化、全覆盖审核，加强与各相关部门的数据共享，畅通举报渠道，并加大典型案例曝光力度，探索信用监管，发挥第三方力量参与监管；加强与区卫生健康、市场监管等部门的信息互通和联合执法，加强向司法机关、纪检部门移送案件，加强行刑衔接、行纪衔接，促进形成“市区协同、部门联动”的监管格局。
记者：易雯
编辑：叶嘉诚