闪燃致2死4伤！78分钟未找出泄漏点
转自：中华人民共和国应急管理部
4月18日凌晨
宁夏一家化学品企业
发生压力容器泄漏
然而经过78分钟的紧急处置
始终没有准确判断出泄漏点
现场作业人员达9人
最终闪燃造成2死4伤
4月18日1时54分，宁夏回族自治区银川市宁东能源化工基地宝丰循环经济项目区宁夏东毅环保科技有限公司一脱盐水加热器发生泄漏闪燃，造成2死4伤。
日前，宁夏宁东能源化工基地网站公布了《宁夏东毅环保科技有限公司“4·18”压力容器一般泄漏闪燃事故调查报告》。经调查认定，该起事故认定为一般特种设备安全责任事故。
01
事故发生过程
00时36分，宁夏东毅环保科技有限公司转化车间内操李某发现转化工段二层HV2011调节阀旁GT2027固定式气体探头报警（数值在0-200ppm波动），随即联系现场操作人员马某基携带便携式检测仪现场进行确认。
00时45分，转化车间当班班长刘某军、外操马某基现场查看认为是脱盐水加热器转化气进口法兰处泄漏，在法兰口1米处检测一氧化碳含量显示200ppm。
00时53分，转化车间值班安全员李某科、转化车间主任赵某雄到达转化二层脱盐水加热器E2004处，在离封头1米处检测一氧化碳显示200ppm，现场初步判断是脱盐水加热器E2004转化气进口法兰处泄漏。
00时55分，赵某雄安排刘某军接氮气吹扫稀释，同时安排李某科准备长管呼吸器。
01时03-07分，当日值班人员生产技术部工艺技术员李某成、安全部消防技术员张某红、装备部机械工程师颜某清、机修维修组长赵某玺、装备部部长施某陆续到达现场查看。
01时24分，赵某玺上至二层平台。施某对赵某玺说明现场情况，施某和赵某雄分析可能存在脱盐水加热器正常运行后热紧不到位情况，考虑停车同样存在较大风险，施某让赵某玺安排人员先使用防爆铜扳手检查脱盐水加热器转化气进口法兰螺栓是否松动，并要求戴好长管呼吸器。随后机修人员开始签票，施某和颜某清撤至一楼等待。
01时26分，现场机修人员反馈一台蓄电式长管呼吸器不能支持两人同时佩戴使用，赵某雄安排李某科下二层平台再拿一台蓄电式长管呼吸器。
01时35分，李某科将另外一台长管呼吸器拿上来后，两台蓄电式空气呼吸器各接一个长管，机修车间维修人员罗某平、郭某上至脚手架使用防爆工器具、配备长管呼吸器紧固法兰，转化车间班长刘某军进行蒸汽、氮气稀释并监护。李某科在转化南侧二层楼梯口监护长管送风机运行，赵某雄在转化二层水洗塔东侧整理送风长管，赵某玺在水洗塔旁边关注消漏。
01时50分，检修人员罗某平、郭某自脚手架下至平台，向赵某雄、赵某玺与施某反馈紧固法兰螺栓没有松动，随后赵某玺对讲机通知施某上二层平台。
01时52分，施某和李某宝一起上二层平台，赵某玺向施某汇报转化气进口法兰螺栓完好没有松动。施某对赵某玺说，安排人员再检查一下法兰垫片是否损坏。随后施某和赵某雄商量，如果垫片损坏需要停车处理，随即下一楼再商量处置方案。
01时53分，机修人员罗某平、郭某上脚手架查看法兰垫片情况，刘某军现场监护。
01时54分，赵某雄与施某指挥现场其余人员赵某玺、李某宝、毛某、吴某成撤离转化二层平台，人员撤离至楼梯口处时发生闪燃。
02
事故原因
1.直接原因：焊缝存在焊接缺陷。
2.间接原因：
（1）宁夏东毅环保科技有限公司安全主体责任落实不到位。
（2）宁夏东毅环保科技有限公司异常工况处置不当。
①漏点判断不准确。从00时36分发现设备介质泄漏，到01时54分事故发生，在长达78分钟左右的时间内，主要依靠肉眼观测，加之夜间现场工作环境复杂、噪音比较大、视线不够明晰，缺乏科学专业有效的漏点判断手段，始终没有准确判断出泄漏点，没有采取果断有效的安全退守、降低负荷等措施。
②人员最小化原则执行不到位。没有严格按照人员最小化原则控制现场作业人员，事故发生时，转化二层平台上有9人之多，导致伤亡人数扩大。
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