6项医疗费用不纳入医保意外伤害保险支付范围
孩子在培训机构上舞蹈课时摔伤，父亲却隐瞒受伤经过，谎称女儿是在家不慎摔伤导致骨折，并申请医保意外伤害基金支付治疗费用。查明事实后，医保部门不仅作出追回全部医保基金的处理决定，并移交公安机关查处。在全市医保“三假”专项整治成果公示中，市医保局通报了数起违规使用医保基金的典型案例，提醒广大参保人及相关机构，自觉规范使用医保基金。
医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，任何人不得非法骗取。近年来，全市开展的打击欺诈骗取医保基金专项治理工作当中，部分参保群众对医保意外伤害政策缺乏了解，对维护医保基金安全的法律法规缺乏敬畏，甚至出现刻意捏造事实骗取医保基金支出的情况。那么，哪些情形不被纳入医疗保险基金支付范围呢？
市医保局相关负责人表示，根据《中华人民共和国社会保险法》规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。
我市明确有6类不纳入医疗保险
基金支付范围的医疗费用，包括：
因自杀、自残导致的伤害，或因吸毒、使用管制药品（遵医嘱用药除外）、打架斗殴等违法行为导致的伤害；
经公安部门认定为酒后驾驶或无有效证件驾驶等违反道路交通法导致的交通事故伤害，以及应当由机动车交通事故责任强制保险承担医疗费用的伤害；
在宾馆、商场、银行、车站、机场、体育场馆、娱乐场、培训机构所等经营性场所内，因经营者未尽到安全保障义务致使他人伤害的，在医疗机构、养老机构、学校、幼儿园等场所受到意外伤害应当由上述机构承担侵权责任的；
受到无民事行为能力人、限制民事行为能力人伤害的；
受到饲养的动物伤害的（未找到动物饲养者除外）；
在境外及港、澳、台发生的意外伤害。
据了解，目前我市设立了医保意外伤害报销年度累计最高支付限额，其中职工医保限额为5万元、城乡居民医保限额为3万元，超过限额以上的部分不纳入支付范围。
需要注意的是，参保人因意外伤害发生医疗费用需要申请医保基金支付的，需要在48小时内提出意外伤害调查认定申请并提供相关证明材料。此外，在意外伤害审核和调查过程中，参保人不得隐瞒真实情况。对于弄虚作假，骗取医疗保险待遇的将被纳入不良征信记录，由医疗保障行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；对于情节严重构成犯罪的，还将被移送司法机关依法追究刑事责任。
来源：荆门医保
编发：尤小梅
审核：聂航