鲜成评《止痛毒丸》｜美国合法“毒品”的生存方式
《止痛毒丸:药王家族与致命药瘾》，[美]巴里·迈耶著，刘婉婷译，林鹤校，当代世界出版社|活字文化2023年1月出版，224页，59.00元
毒品是一个广泛的法律概念，根据联合国的定义，它既包括非法药物（如可卡因、海洛因、冰毒、大麻等），也可能包括某些合法药物（如阿片类镇痛药和安眠药）的滥用形式。相比之下，麻醉药品的范围较窄，专指用于麻醉和止痛的药物，属于特定的医疗用途，受到比一般的处方药更为严格的监管，只有在不属于医疗场景中的滥用才会被称为毒品。毒品的使用和交易，则属于治安犯罪的范畴。
那么，是否存在一种可能，某种被认定为毒品的药物，以处方药的形式合法、广泛地使用？
《止痛毒丸：药王家族与致命药瘾》（以下引用此书，仅标注页码）一书恰恰揭示了，上世纪末奥斯康定这款由普渡公司生产的阿片类药物被滥用之后，如何从治疗疼痛的处方药物成为美国政府和社会的大麻烦。
一
在二十世纪八十年代，美国医学界对疼痛问题的重视程度较低。这可能与当时的观念有关，主流医学界认为疼痛是一个涉及生理、心理和社会因素的综合性疾病现象，个体差异较大，缺乏统一的治疗方案。另一个重要原因是，早在1914年，美国政府就通过了一项全国性禁毒法案，即《哈里森麻醉药品法案》（HarrisonNarcoticsTaxAct），旨在控制可卡因、海洛因等具有成瘾性的药物的滥用，以减少其对社会的伤害。此后，美国政府开始对具有成瘾性的麻醉类药物严加管制。二十世纪七十年代，《管制药品法案》（ControlledSubstancesAct）开列了多种麻醉类药物，使得这类药物的合法使用愈加困难。虽然在此之前，医学界已经充分认识到止痛药的作用，例如阿片类药物吗啡被广泛应用于战场、癌症晚期疼痛缓解，现代手术的发展也仰仗于麻醉药物。但它的一个副作用是，患者使用这类药物后有可能寻求更强效的管制药品。因此，医生不太倾向于为慢性疼痛开出阿片类药物。相当长一段时间来，对即时疼痛并没有合适的治疗方案。
七十年代兴起的英国临终关怀运动改变了形势。早期倡导者、英国护士桑德斯（CicelySaunders）强调病危患者有权以有尊严的方式结束生命，而不是在无菌病房中忍受痛苦，这一理念在二十世纪八十年代初传入美国，得以在一些小型医院实践。临终关怀运动的倡导者主张结束生命时应尽量减少疼痛，而使用阿片类药物则是其中重要一环。他们甚至认为，癌症晚期患者使用大剂量吗啡并不会产生成瘾性，这种效果与吸毒者使用药物时的欣快感没有可比性。这些观察结果挑战了当时的专家对阿片类药物的恐惧。而止痛运动的代表人物罗素·波特诺伊（RussellPortenoy）发表于《新英格兰医学期刊》《头痛》和《疼痛》杂志的论文则认为，之前二十年代的研究者关于止痛药具备高成瘾率的结论具有误导性，因为他们的样本来自药瘾治疗项目，存在样本偏见，根据接受麻醉治疗的疼痛患者的经验，这个群体不存在药物成瘾风险（33页）。这些研究积极推动了美国政府当局改变对疼痛治疗方式的态度。
上世纪八十年代末期，疼痛问题在美国迅速蔓延，对非癌症患者的疼痛的关注明显不足引发了社会讨论，也吸引了某些政客的注意。囿于当时的药品管理政策以及医生、患者对成瘾性的担忧，联邦政府并未放松对药物的管控。直到九十年代初的疼痛管理运动后，联邦政府才开始着手改善疼痛的治疗方式。
1992年，美国公共卫生署发布了新的医保政策，呼吁医院更广泛地使用强效麻醉剂来处理术后疼痛。署长公开表示，要打破关于“术后疼痛使用麻醉剂更容易上瘾”的“文化迷信”。同时，越来越多的州也立法放宽了止痛药物的使用限制。这一系列被称作“疼痛变革”的改革，对提升医疗服务起到了关键作用。医疗界和政府开始认识到，对那些患有重病或末期疾病的患者来说，缓解痛苦能够极大程度地提升他们的生活质量。
在这样的时代背景下，奥斯康定应运而生。它是一种含有阿片类物质羟考酮的药物，在二十世纪九十年代初并不罕见。早在七十年代，《管制药品法案》曾将其列为第二类药品，仅次于海洛因和甲基苯丙胺，受到联邦政府的严格监管。然而，制造商普渡公司改良了该药物的制剂，采用了缓释技术，使之可以持续发挥止痛作用长达十二小时，相较于通常只能维持两三个小时作用的一般止痛药，具有更高的临床应用价值。此外，该公司的专家认为，该药物并不能快速产生欣快感，基本上没有成瘾性——简言之，将奥斯康定直接视为毒品是不合理的。
二
那么，奥斯康定如何作为治疗慢性疼痛的处方药获得批准呢？一般而言，容易导致成瘾的药物会受到更为严格的管制。FDA（UnitedStatesFoodandDrugAdministration，美国食品药品监督管理局）需要根据临床数据评估药物的安全性和有效性，检查制造过程的质量控制，并制定严格的药品标签和使用说明。同时，他们要基于该领域的最新进展，以全面评估药物的效果。按照药物监管流程，FDA还需要将相关数据提交给DEA（UnitedStatesDrugEnforcementAdministration，美国联邦缉毒署），并接受DEA的监管。尽管美国政府对疼痛治疗药物较为宽容，但也并非放任不管。DEA设计的处方系统，目的就在于收集药物投入市场后可能存在的滥用的数据。
奥斯康定在各个方面都符合要求。制药公司提供的临床数据通过了审查，临终关怀运动及“疼痛变革”也在一定程度上影响了FDA的药物审批过程——奥斯康定等止痛药物的审批程序变得更加迅速和简化了，以满足患者的迫切需求。在过去，FDA可能更加关注止痛药物的成瘾性和滥用风险，但在这一时期，止痛的紧迫性和重要性被放在了更高的优先级上。
普渡公司还从嗑药的瘾君子角度论证，奥斯康定这类缓释剂对他们而言几乎没有吸引力。根据布鲁科夫等研究人员的观点，相较于快速起效的强刺激性阿片类药物，缓释剂的成瘾风险较低，可以避免药物滥用或转售的风险。换句话说，奥斯康定既能解决一般止痛药短效的问题，还不具备成瘾的副作用。
基于当时的指标和数据，FDA没有理由不同意普渡公司的观点。为了预防潜在风险，FDA要求奥斯康定附带声明，指出“奥斯康定的延时吸收机制据信减低了药物成瘾倾向”，并警告不要粉碎、咀嚼或碾压药片，以免释放可能有害的麻醉成分。讽刺的是，从后续发展来看，这反而成了对瘾君子的提示。
通过审批后，奥斯康定终于能以处方药的形式进入市场。普渡采用了多种营销策略，将重点放在对医生的公关上。其中，会议营销成为一项重要的公关手段。普渡公司时常邀请大量医务人员参加以疼痛治疗为主题的学术会议，这些会议通常在亚利桑那、加利福尼亚和佛罗里达等旅游胜地举行。利用这些会议，普渡招募了数百名医生作为止痛药的宣讲员。
作为宣讲员，医生可以获得五百美元的酬劳，而知名度更高的演讲者则可以获得三千美元。他们在各种场合都有亮相的机会，包括医院员工会议、当地医学活动及医护人员的继续教育项目课堂。据《止痛毒丸》统计，制药公司资助的活动数量超过三千场，以确保医生在治疗疼痛时首选奥斯康定，而非其他温和的止痛药。普渡公司使用了各种手段，如发送钓鱼帽、毛绒玩具、咖啡杯、高尔夫球和笔，上面印有图表，可将病人服用其他药物的剂量转换为奥斯康定的剂量。他们甚至发行了一张名为《摇摆生活》的CD，鼓励听众与奥斯康定一起摇摆。此外，他们还赠给医生印有奥斯康定的便笺薄，以便医生每次看到电话信息时都会想起奥斯康定（223页）。
上世纪九十年代，医生在临床上要想了解药物的最新进展，主要依赖制药公司代表提供的信息。那些作为八十年代过来人的医生，使用阿片类药物往往极为谨慎。然而，普渡公司采取了新的宣传方式——购买美国医学杂志的广告版面。这大大减轻了医生们的心理负担，权威专家的背书为他们使用新药物增强了信心，临床论文的发表更使得整个形势仿佛乐观了起来。
然而，这种大规模的市场占有必然会暴露隐藏的成瘾性特征，这却并没有困扰普渡。根据当时的认知，他们创造了“假性成瘾”的概念，找到医学专家和医疗学术机构予以支持，利用开放的学术体系大肆宣扬这个有争议的概念，并取得了显著的成果。对主观诊断疼痛的医生来说，这无疑给他们提供了一个合法且广泛使用奥斯康定的理由。
为了解决药物依赖这个问题，普渡公司的销售几乎席卷各大洲。他们甚至改变了药物的规格，将每片的剂量从六十毫克增加到九十毫克、一百六十毫克，以满足日益依赖奥斯康定的患者需求。当然，价格也随之水涨船高。
在二十世纪九十年代末，奥斯康定的受欢迎程度超过了市场上的其他很多药物。在后来的指控中，大众才知道，普渡公司“通过保护专利和市场机制，制造对竞争者的限制”，使奥斯康定成为主导疼痛治疗的药物。
不过，纸终究包不住火，奥斯康定所采用的缓释技术很容易被瘾君子破解，他们只需剥开药物表面的外壳，就能将其当作“毒品”使用，没有什么药物比奥斯康定更方便、经济的了。奥斯康定甚至被戏称为“紫去皮儿”。某位药物滥用者称：“只需一点点水或者用唾液加以软化，就能捣碎奥斯康定，让药片所含的大量麻醉剂全部生效。”（11页）
针对奥斯康定的副作用，不断有报道加以揭示。尽管FDA要求制药公司提供使用情况的数据，但普渡公司并没有遇到太大阻碍。他们辩称，奥斯康定的滥用只是个别案例，并非普遍现象，同时坚持认为，奥斯康定作为一种缓释剂旨在提供持久的止痛效果，只有在正确使用的情况下，患者才能获得有效的疼痛缓解，而滥用者则在违背正确使用指导的前提下利用了药物的缺陷。
普渡公司强调，他们一直积极与医学专家和研究机构合作，进行临床研究和数据收集，全面评估奥斯康定的安全性和有效性。他们表示，这些研究结果显示奥斯康定在合理使用下是安全且有效的止痛药物，并能显著改善患者的生活质量。
普渡公司还强调，他们一直与FDA保持合作，严格遵守相关法规和要求。他们坚信奥斯康定的上市经过了严格的审查和批准，并且在市场推广过程中一直遵循适当的法律和道德规范。同时，他们还不断对社会舆论施加影响。例如，有关奥斯康定的某本专著被他们买断，使公众无法阅读其中的内容。在引导公众对奥斯康定的认知方面，普渡公司可谓不遗余力。
对药物滥用和依赖的问题，普渡公司采取了一系列政府公关行动。据《止痛毒丸》揭露，普渡公司与一些监管部门的官员达成了合作关系，采取各种方式换取相应的支持，或是承诺为这些官员提供退休后的就业安排，或是利用他们掌控的出版社来出版这些官员的著作。例如，普渡公司据称为FDA官员亨利·韦尔奇支付了高达二十六万美元的版税。这些合作手段多种多样，难以一一列举。
在实际的调查过程中，很少会有监管者将那些不足以致死的药物作为优先处理的对象。这是因为，监管部门必须合理分配有限资源，以处理更有可能导致严重后果的药物滥用案件。此外，当时的行政部门存在力量不足、资金匮乏的情况，这也成为推迟调查普渡公司的合理理由。
对普通人来说，要提供证据证明普渡公司隐瞒了奥斯康定的滥用和依赖风险并非易事。相关的医学记录、病理报告和实验数据很难完整地获取。此外，举报者本身需要具备极高的科学素养，需要了解药物的工作原理、相关法规和监管要求。调查和验证涉及的过程也不是一蹴而就的，其中还涉及政府监管机构和一系列繁琐的流程。
《止痛毒丸》讲述了个人举报者所遭遇的困境，其中，DEA调查员内格尔的经历尤其引人深思。她在调查过程中发现了大量与奥斯康定过量使用相关的致死报告，据统计，死亡案例超过一千三百份。然而，当她试图公布这些惊人的数据时，普渡公司却坚决予以否认，并称这些数据无法从科学的角度证明疼痛患者正在过量使用药物。普渡公司提出了自己的解释，他们认为嗑药者通常会同时混用多种药物以追求快感，而镇静剂类药物如佳乐定与奥斯康定的混合使用在实际中相当常见，在此基础上，他们进一步指出，这些致死报告的内容含糊不清，不足以得出明确的结论。令人惊讶的是，普渡公司的观点竟然得到了FDA的认可。FDA指出，这些死亡报告并不足以证明奥斯康定的滥用和致死风险。检察官巴特沃斯一开始试图跟进这项调查，并对普渡公司展开进一步调查。然而，由于他同时也在竞选州议员，需要获得政治上的支持，很快，他就发现自己陷入了政治利益和道德责任的两难境地。最终，巴特沃斯与普渡公司达成一项协议，以终止当地对普渡公司的调查。根据协议，普渡公司同意提供两百万美元资金，帮助当地建立处方监控系统，以更好地追踪和控制处方药物的使用，减少药物滥用和非法流通。
奥斯康定于1995年进入市场。由于长期受到DEA和FDA的调查，普渡公司于2011年改进了剂型来规避风险。但药物泛滥的问题已经无法逆转，成为美国严重的社会问题，吸毒者不满足于旧有毒品，寻求更强效的替代品，而毒贩子为了获利则不断创新，仿制药和同类药物滥用的情况十分严重。普渡公司被指责为美国阿片类药物滥用危机的导火索，导致了大量人口滥用药物、上瘾和过量用药死亡。2019年，普渡公司受到多项指控，包括误导医生和患者有关成瘾风险的信息，未及时充分报告药物滥用问题以及不当的推销行为等，面对高达数十亿美元的罚款与和解金。《止痛毒丸》作者认为，这些指控直接导致了普渡公司的破产。
只是，奥斯康定问世二十多年来，普渡公司虽然长期受到指控，却没有受到联邦政府的制裁，这背后的原因难道真如作者所说，仅仅是因为普渡公司隐藏并篡改数据，且巧妙地钻了DEA和FDA的空子吗？
作者可能未注意到，二十世纪九十年代克林顿政府时期，监管机构的预算没有增长，禁毒的资金投入也受到限缩，禁毒战略从法律严惩模式转向预防和医疗模式，主要资源被投入治疗和青少年教育领域。这导致药物滥用问题无法得到政府部门的有效监管。
当地时间2021年7月19日，美国费城，美国疾病控制与预防中心公布的数据显示，全美死于药物过量的人数在2020年飙升至九万三千人，比2019年增加近百分之三十，创历史新高。除芬太尼等阿片类镇痛药外，因滥用中枢神经系统兴奋剂而导致死亡的人数，在全美几乎所有州都呈现上升趋势。
此外，美国政府也充分意识到，无法通过单一途径彻底解决禁毒问题。美国国内无法完全禁止生产和销售毒品，且无法阻止毒品从国外输入，打击毒品犯罪并不能消除毒品交易。换句话说，打击毒品的生产和销售与市场供应并无直接相关性。毒品这类成瘾物的流通，不能以一般经济学规律解释。对禁毒问题的考量更加复杂，政府的投入与实际效果并不成比例。据学者研究，自七十年代以来，总统大选头一年，政客们都会将禁毒措施作为拉取选票的筹码，并将禁毒行动过分宣传为政纲的落实——禁毒成了某种政治策略。
纵观取得禁毒成果的时代，禁毒行动要么与意识形态绑定——如冷战和反恐；要么与外交策略相呼应，指责外国在禁毒方面不力，导致毒品输入美国。然而，自九十年代以来，新型毒品却层出不穷。如今虚拟货币的兴起使得毒品可以通过暗网进行交易，联邦政府却很难有效把控流通细节。从国家治理成本的角度来看，有效的禁毒行动似乎有些得不偿失。因此，美国在表现出果断的禁毒姿态的同时，也体现出作为“世界第一毒品消费大国”的无奈。
另外，将普渡公司的破产视为无法承受法律指控和社会谴责，似乎不够令人信服。2017年8月4日，DEA计划在2018年降低阿片类止痛药的总产量配额百分之二十。根据艾美仕市场研究公司（IMSHealth）提供的数据，包括羟考酮、氢可酮、羟吗啡酮、氢吗啡酮、吗啡、可待因、哌替啶和芬太尼在内的阿片类镇痛药销售额均呈下降趋势。DEA认为，通过控制产量可以防止药物过度生产引发的不恰当应用和药物滥用。大部分阿片类止痛药的产量配额正在逐年下降，这归功于美国政府、FDA、DEA和美国疾病控制与预防中心（CDC）等机构的共同干预。同年，药物滥用的惩罚案件集中发生，不限于阿片类药物，还包括苯二氮卓类药物如地西泮、阿普唑仑和劳拉西泮，以及合成药物苯丙胺类的滥用问题。在这一背景下，美国国会通过了一系列法案，如《患者和社区支持法案》（SupportforPatientsandCommunitiesAct），而前总统特朗普为了树立自身形象并满足选民需求，甚至宣布启动全国公共卫生紧急状态来应对药物滥用危机。换句话说，药物滥用问题受到不同政治人物的高度关注，从而推动了毒品相关法律诉讼和制裁制度的完善。
三
自二十世纪以来，美国政府一直致力于打击毒品犯罪。上文提到的1914年出台的《哈里森麻醉药品法案》，标志着美国政府开始关注药物滥用问题。随后的每个十年都有相应的禁毒法案出台，多与种族问题、医学认知或冷战等因素有关。
二十世纪六七十年代，美国战后的“婴儿潮”一代已经成长为青年。作为嬉皮士运动的追随者，他们反对主流文化、反对战争，通过吸食毒品或离经叛道的行为来表达对社会的不满，宣扬个性与自我。嬉皮士运动作为反主流文化的代表，对美国主流文化产生了强烈的冲击，促使美国政府采取更为严厉的毒品控制政策。
在尼克松执政的七十年代初期，“毒品战争”口号出现，这是一场以美国为中心、多个国家参与的全球禁毒运动，旨在禁止非法毒品的流通。美国政府试图从供给和消费两方面阻止毒品的传播，推出一系列法律条例、执法措施，甚至不惜采取军队介入的强硬手段，以遏制毒品在生产、运输、分销和消费等各个环节的非法活动。
当时美国不仅通过了《管制药品法案》，还成立了DEA，旨在进一步加大对药物滥用的执法力度、增强对麻醉药品的监管，并打击非法活动。美国政府于1986年通过的《反毒品滥用法案》（Anti-DrugAbuseAct）引入了最低刑期和最高刑期的概念，以更严厉的惩罚来应对毒品犯罪行为，针对可待因这类阿片类镇痛药物的刑事处罚也变得更为严格。
随后的二十年里，美国更是出台了一系列反毒品滥用法案修正案以不断完善反毒政策和法律框架。在奥巴马时期，美国政府针对日益严重的药物滥用问题推出了一项名为“国家药物滥用问题控制战略”的计划，主要着眼于预防、治疗和康复。到了特朗普时期，药物滥用问题被提升至国家紧急情况的级别，美国政府特别强调边境安全，采取了更严格的措施来阻止毒品的走私和流入，尤其是对墨西哥边境进行了愈发严密的监控。此外，政府还加大了对贩毒组织的打击力度，在立法和执法上都更为严厉，以削弱毒品市场的供应链。同时，为了减少处方药物滥用，政府也推出了一系列限制和监管措施，以确保这些药物的合理使用和正确处方。
值得注意的是，即使是在禁毒运动如火如荼的1970代，美国社会针对毒品问题也出现了不一样的呼声——解除禁毒，且倡导毒品合法化。一些学者和专家，如阿诺德·S.特里巴赫教授（ArnoldS.Trebach）和艾森·A.内德尔曼教授（EthanA.Nadelmann），均持有毒品合法化的观点。特里巴赫认为，美国应该改变联邦政府的拨款方式，将教育和治疗放在首位，以减少与毒品相关的犯罪行为。他在《海洛因解决方案》（TheHeroinSolution）和《伟大的毒品战》（TheGreatDrugWar）等著作中表达了这一观点。
1976年诺贝尔经济学奖得主、力挺自由市场的经济学家米尔顿·弗里德曼（MiltonFriedman）在1972年接受《新闻周刊》采访时，将之与美国禁酒令比较，指出禁酒令破坏了法律信誉、腐蚀了警察，却没能终止酒精的消费。社会精英包括议员斯达克（Stark）、巴尔的摩市长斯莫克（Schmoke）、《国民评论》（NationalReview）主编巴克利（Buckley）、圣何塞市警察局长麦克纳马拉（McNamara）等等，也都表达过类似的意见（翟帆：《二十世纪美国毒品政策的演变》，第3页）。
当地时间2023年3月18日，美国密苏里州，一名男子在大麻植物中穿行。密苏里州是最新一个将娱乐用大麻合法化的州。
在新世纪初，美国许多州政府开始放宽毒品管制。美国各州在这个时间点选择进行毒品合法化运动，背后存在着一定的社会历史和文化动力。当代美国的千禧一代已成为选民的中坚力量。与他们的父辈或下一代不同，这一代人目睹了美国禁毒政策的不断变化，对他们而言，数十年严苛的毒品管制和多次“毒品战争”并没有达到政府和社会所期望的良好效应，反而浪费了大量国家资源，并促使腐败现象滋生。这样的趋势在美国似乎势不可挡，但祸福难料，后续情况仍需观察。