科普｜胆囊切除术后为何会出现腹泻？该如何改善？

患者王先生最近有点烦心事，一周前因为胆囊结石，在医院做了腹腔镜胆囊切除术，手术挺顺利的，术后第2天就出院了。但是在回家以后，他老是要上厕所大便，每天4-5次，并且大便不成形，有时候还是稀便。王先生很纠结，是不是需要到医院看一下？

那这名患者到底怎么回事呢？其实，像王先生这样的情况，医学上并不少见。因为胆囊疾病（如胆囊结石、急慢性胆囊炎、胆囊息肉等）在临床上是常见病、多发病，胆囊切除术是普外科治疗这些胆囊疾病的主要手段。但是有一部分朋友，就像王先生一样，在胆囊切除术后，出现腹泻的症状，给生活带来诸多不良影响。

一、胆囊切除术后腹泻，到底是怎么回事呢？

这首先要从身体里“最苦”的器官—胆囊说起，胆囊具有存储、浓缩胆汁的功能，胆囊为什么“苦”？就是因为胆汁是一种黄绿色而带有苦涩味的碱性液体。我们进食时，胆囊把胆汁排入十二指肠帮助消化，胆汁的主要工作就是负责乳化脂肪，也会帮助消化一些蛋白质和糖类。胆汁中有一种重要成份叫胆汁酸，不仅参与机体的营养代谢，还对肠道的免疫起着重要调节作用，在胆囊切除术后腹泻中也扮演着重要的角色。

胆汁排泄的通道我们称之为“胆管”，整个胆管系统就像是一棵树，像是由细到粗的树枝和树干。胆囊切除以后，胆管无法短期内代偿性增宽以贮存和浓缩胆汁，胆汁失去了贮存、浓缩作用，未经浓缩的胆汁持续不断排入十二指肠。

一方面，稀释的胆汁不能满足脂肪消化的需求，未被乳化的脂肪在肠腔积累，可引起渗透性脂肪泻。

另一方面，前面提到的一个重要角色——胆汁酸闪亮登场。胆汁酸在体内很忙碌，初级胆汁酸随胆汁排入肠道后，在促进脂类消化吸收的同时，受到肠道内细菌作用而变为次级胆汁酸，肠道内的胆汁酸约有95%被肠壁重吸收，重吸收的胆汁酸经门静脉重回肝脏，经肝细胞处理后，与新合成的结合胆汁酸一道再经胆管排入肠道，这样一个过程称为胆汁酸的肝肠循环。肝肠循环很重要，因为胆汁酸体内含量共约3-5g，餐后即使全部进入小肠，也难以达到消化脂类所需的临界浓度。因此，每次餐后体内都可进行2-4次肝肠循环，使有限的胆汁酸能最大限度地发挥作用，从而维持了脂类食物消化吸收的正常进行。

胆囊切除以后，肝肠循环速度加快，大肠内的胆汁酸含量增加。胆汁酸含量增加以后，会出现几类情况：（1）促使肠道的分泌功能增强（分泌水分和电解质增多）、促进肠道蠕动增快，导致分泌性腹泻；（2）导致肠粘膜屏障功能受损，引起肠道菌群及其毒素移位，加重腹泻；（3）引起肠道菌群的改变，益生菌减少，致病菌增多，导致腹泻。

另外，由于手术麻醉和操作本身，可能导致腹腔神经丛交感神经兴奋，引起胃肠激素水平变化，如血管活性肠肽（VIP），可刺激胆汁、小肠内电解质和水的分泌，增强肠道动力，引起腹泻；胆囊收缩素（CCK），胆囊是其靶器官之一，胆囊切除以后，CCK这个英雄无用武之地，大量囤积于血液与肠道内，导致腹泻；５-羟色胺（5-HT），胆囊切除以后，肠腔内5-HT含量增多，引起腹泻。

二、胆囊切除术后腹泻，我该怎么判断？

胆囊切除以后，部分朋友会有不同程度腹胀、消化不良的症状，有些会有大便性状的改变，但是很多朋友都没有重视。因此，如果术前排便情况是正常的，术后出现：（1）每天排便次数≥3次；（2）粪便含水量明显增加，呈水样便或不成形便，那么就要高度警惕了，这个腹泻可能跟离我而去的胆囊有关。

三、胆囊切除术后腹泻，我该怎么做呢？

胆囊切除以后发生腹泻的概率还是挺高的，术后一周新发腹泻发生率约为25％，术后三个月新发腹泻发生率约为5.7％。当然，虽然“胆”没了，但是“胆子”不会变小。所以请不要太紧张、太焦虑，放松心态，作息规律，积极面对。

首先要“管”好自己的嘴巴，进食低脂清淡饮食，慢慢增加纤维素的摄入，避免含酒精、咖啡因、香料或油炸等食品。同时可口服益生菌（如双歧杆菌三联活菌、双歧杆菌四联活菌等），有助于恢复肠道菌群，改善排便情况。

通过饮食调整和自我管理，绝大多数患者腹泻的情况会明显好转甚至消失。但是如果腹泻的情况无明显好转，则需要及时就医。常规治疗主要有：

（1）止泻药物（蒙脱石散、易蒙停等）。

（2）复方阿嗪米特肠溶片，可治疗胆囊切除术后常见的消化不良症状，有效率＞70％，促进食物的消化吸收和减轻腹泻。

（3）如果术后腹泻明显，可予以解痉剂（如匹维溴铵等）对症治疗。

（4）胆汁酸螯合剂，其中考来烯胺是治疗胆汁酸腹泻最常用的药物，最新指南也推荐考来烯胺作为胆汁酸腹泻初始治疗的首选药物，但是也易引起腹胀、恶心等症状。二线的胆汁酸螯合剂包括考来维仑和降胆宁。

（5）奥贝胆酸（OCA），是一种法尼醇X受体（FXR）激动剂，可减少肝脏胆汁酸的合成，降低排便频率，改善粪便的性状。

当然，目前西医的治疗尚缺乏特效药，因个体差异可能导致用药效果不同。而中医可以以整体观念，运用辩证施治的理念，用内治法和外治法的方式来改善腹泻的情况。

（1）内治法：通过益气健脾（健脾燥湿汤加减等）、化湿止泻（藿朴夏苓汤加味等）、疏肝健脾（疏肝理脾方，柴芩止泻汤等）、行气活血（抑肝扶脾汤等）等治法，可有效改善腹泻的情况。

（2）外治法：通过针灸治疗、穴位贴敷、穴位注射以及针药联合等，可促进胃肠动力恢复、改善胃肠环境，有较为显著的临床效果。

综上所述，胆囊切除了以后如果出现腹泻，不要太担心，首先做好自我管理，调整饮食，必要时及时就医，规范治疗，“西医”和“中医”可双轮驱动，为“无胆”的你保驾护航，早日恢复健康。