西安鄠邑区引汉济渭项目5·23事故调查报告：核心土坍塌引发，1人死亡
1月15日，西安市鄠邑区人民政府官网发布《西安市鄠邑区引汉济渭项目黄午隧道19号支洞“5•23”事故调查报告》（以下简称“事故调查报告”），此次事故由核心土坍塌引发，造成一人死亡，人身伤亡后支出的费用约150万元。
事故调查报告认为，此次事故具有一定的突然性和偶发性，但也有事故单位管理不严格、管理人员配备不足、现场巡查巡视力度不足等原因。
根据上述调查报告显示，2023年5月23日22时04分许，西安市鄠邑区引汉济渭二期工程施工准备Ⅰ标项目部黄午隧道19号支洞发生一起生产安全事故，致一人死亡。事故发生后，区政府成立了事故调查组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则形成了事故调查报告。调查认定，该事故是一起造成一人死亡的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
发生事故的黄午隧道19号支洞位于鄠邑区石井街道栗峪口村南，是黄午隧道的永久检修支洞，该支洞洞长990米，已开挖长度约230米，隧洞开挖采用上、下台阶法，预留核心土工法，进洞段采用了（松动）爆破+机械开挖法开挖，开挖断面尺寸8.26x7.31（宽x高）米，上台阶高度3.8米，台阶长度3.5米，核心土顶部呈平滑弧形状，（最高处）高2.0米，宽3.0米，长度2.0米。下台阶高度3.6米。现场主要采用挖掘机和破碎锤进行开挖，人工架设型钢支撑，人工风钻施工超前小导管、系统锚杆和锁脚锚杆，人工辅助小型机械进行混凝土喷射。
二、事故现场情况
现场滑塌部分属于开挖过程中预留的核心土，该部分夹杂流纹岩、风化的泥岩，比较破碎，且节理发育，遇水和空气，较易沿岩层界面和节理软化，该部分基本是由于开挖后，沿岩层分界面和节理面软化造成的突然滑塌。现场查勘时，掌子面和核心土由于风化作用已经出现了小范围的滑塌，滑塌后的掌子面基本稳定。现场使用的挖掘机、锚杆风钻等设备和小型机具状态完好。
三、人员伤亡情况
事故造成一人死亡，人身伤亡后支出的费用约150万元。
四、技术分析情况
2023年5月27日，事故调查组委托专家组，查看了事故现场，了解了事故经过，经专家组技术分析，该事故是由核心土坍塌引发的亡人事故，具有一定的突然性和偶发性，但也有事故单位管理不严格，管理人员配备不足，现场巡查巡视力度不足等原因。
五、直接原因
黄午隧道19号支洞掌子面核心土为泥岩和流纹岩堆积体的互层结构，层间结合差，裂隙发育，随着开挖后时间推移和水的渗入，造成裂隙和层间性状变差导致滑移，是导致事故发生的直接原因。
六、间接原因
引汉济渭项目建设安全生产主体责任落实不到位，未按照规定对从业人员开展安全教育培训，安全隐患未做到整改闭环管理，危大工程方案未对核心土滑塌进行安全风险辨识并公示，技术交底内容没有针对性，技术交底流于形式，现场管理人员配备不足是导致事故发生的间接原因。