如何规避护理不安全事件？上海徐汇这家医院的做法很科学
2023-11-15 15:25:46 - 澎湃新闻
医院的高质量发展离不开护理安全管理。如何规避护理工作中的不安全因素？上海大华医院从一个案例分析中寻找答案。
护理安全管理是当前国内外医疗护理关注的热点。研究表明，全球每年因医疗不安全事件所导致的患者意外死亡高达44000~98000件，而由此所导致的患者伤害事件总量超过一百万件。
在大华医院举办的“以质量问题为导向”的护理事件案例分析竞赛中，该院二西病区护理单元以“一例糖尿病患者烫伤不良事件RCA根因分析案例”获得了竞赛一等奖。
护士长李红莉依据RCA根因分析步骤从事件发生过程、近端原因分析、根本原因确认、开展改善行动四个阶段展示了不良事件分析过程，运用了IDT决策树评估、SAC评估、时间序列图、鱼骨图、柏拉图等质量管理工具，分析过程科学严谨。
整改措施的落实是规避再次发生此类不良事件的有效举措。针对该不良事件，护理团队基于循证的基础落实了三条对策：一是开展多元化足部护理教育提高患者足部护理知识知晓率；二是设计糖尿足筛查用具提高糖尿病高危足风险评估的准确率；三是制定基于柯氏模型的足部护理干预方案提高足部护理教育达标率，整改过程注重循证决策、切合实际、突出实效。
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