未出生的宝宝胸腹腔大量积液！8分钟内，新华上演母胎脐带相连下的罕见分娩
转自：黄杨子
孕晚期发现胎儿胸腔积液，未出生的宝宝随时有生命风险。8分钟内，专家团队实施母胎不断脐下紧急分娩与治疗手术，从孕妇到胎儿、从宫内到宫外，一次罕见的拯救生命的接力赛在上海交通大学医学院附属新华医院宫内儿科疾病诊治中心上演。新华医院院长、宫内儿科疾病诊治中心主任孙锟表示：“在这例名为子宫外产时治疗（EXIT）手术的过程中，母亲连接着胎儿的脐带，成为胎儿的临时心肺机，为医生们赢得了抢救时间。8分钟是胎儿诊疗技术的突破，更是母亲对孩子再次付出！”
误了产检，竟发现胎儿胸腔积液
来自哈尔滨的小李是一名孕晚期的准妈妈，每天通过胎动，与宝宝一起倒数着见面的日子。然而，突如其来的一张超声单，让小李及其家人陷入了焦虑、迷茫、困惑、担心的漩涡。
原来，2022年12月底因防疫政策调整，小李未能按时定期进行产检，直至2023年1月初，小李孕31周产检时超声发现胎儿右侧胸腔积液（11mm），并在随后几周产检中发现胎儿胸腔积液进行性增多。宝宝不知道怎么了，在短短一个月时间里，胸腔积液从单侧变成了双侧，甚至出现了腹腔积液和羊水过多的情况，已达到胎儿水肿的地步。
如此多的积液，导致宝宝的肺叶被大部分压缩，那宝宝能安全等待出生吗？出生后，宝宝的肺叶能够充分扩张，像其他小朋友一样自由呼吸吗？
这些担忧使得小夫妻越来越不安，通过网上咨询平台了解到上海新华医院宫内儿科疾病诊治中心的“胎儿畸形联合门诊”在诊治这方面疾病很有经验，于是从黑龙江慕名前往新华医院求援。
一边剖宫产，一边给胎儿动手术
2月16日，宫内儿科疾病诊治中心执行主任王磊接诊后第一时间安排小李的宝宝完善各项检查，积极排查病因、评估胎儿情况，包括胎儿心彩超、胎儿MRI、病毒学检测等，来自儿外科、医学影像科、宫内儿科的主任们紧急联动组织多学科会诊协同诊疗。
“必须紧急手术分娩了！”检查结果，也吓了专家们一跳，小宝宝的胸腔积液已经从原先的右侧累及双侧，并伴腹腔积液：左侧胸腔积液55mm×36mm、右侧胸腔积液69mm×35mm、腹腔积液28mm，且有明显增多趋势。考虑到宝宝的胸腔积液已经严重压迫双侧肺部，并影响其心功能导致水肿，如果再不解除积液对肺和心脏的压迫，随时会胎死宫内。
然而，紧急分娩手术面临一个问题：双侧胸腔积液量多，出生后严重影响胎儿肺部扩张，如果出生后无法建立有效循环呼吸，新生儿出生就是死亡。
经宫内儿科疾病诊治中心、儿普外科、儿急危重症医学科、新生儿科、麻醉科等多学科讨论，专家们考虑决定实施子宫外产时治疗EXIT手术，也就是说，剖宫产时，在胎儿娩出后不断脐带，立即给胎儿动手术。
脐带是母亲在孕期给子宫内胎儿提供生命支持的主要通道，剖宫产时，如果不剪断脐带，母亲就依然能够通过脐血流维持胎儿胎盘循环状态，母体就好比是临时的“心肺机”，此时医生们就能对胎儿实施治疗。新华医院在2018年成功完成首例EXIT手术后，多学科团队已积累了丰富的救治经验。
新生儿娩出了，宝贝哭不出来
2月17日下午，小李躺在手术台上，宫内儿科、儿外科、儿急危重症、新生儿科和麻醉科医生严阵以待。手术过程中，惊险不断。13时49分，剖宫产新生儿娩出，但宝宝哭不出来！因为新生儿肺部无法扩张，在不剪断脐带的情况下，保证胎盘不提前剥离，由母体通过胎盘持续给新生儿供氧供血维持循环。在此过程中，麻醉科顾明露医生也在努力调节母体的循环，保证胎盘血供。
保留脐带的前提下，儿普外科副主任潘伟华和助手接过新生儿，立即行双侧胸腔闭式引流，随着双侧的金黄色胸腔积液缓缓排出，新生儿轻轻地开始了啼哭。仅耗时8分钟，潘伟华争分夺秒地完成了双侧胸腔穿刺置管引流、腹腔穿刺置管引流减压。
然而，抢救没有结束，即使新生儿出现自主呼吸，但因为心脏压迫时间较长，心跳恢复很慢。生命接力赛，继续：新生儿科医生沈丽蔚接棒进行新生儿复苏，并在儿外科监测下继续缓慢释放双侧胸腔和腹腔的积液，直到宝宝有了正常的心跳和呼吸。
在专家团队的齐心协力之下，掐住孩子命运咽喉的“大手”被松开了。小宝贝断脐后，评估新生儿Apgar时仅6至7分，经气管插管和复苏后转入PICU继续接受治疗。
NICU救治第7天，自主呼吸
转入PICU后，最初的3天内，小宝宝面临最大的挑战是大量乳糜液丢失造成的严重休克和代谢紊乱，同时又面临新生儿肺动脉高压、急性肾功能损害、凝血功能异常、严重酸中毒。每日胸腹腔引流量最多时达500毫升，是宝宝自身血容量的2倍以上。
为此，PICU副主任谢伟医生和胡雅琴护士长组织团队分工合作，在最短时间内相继建立了PICC、颈内静脉等血管生命通道，并逐步调整呼吸机模式、静脉液体和药物，进行抗休克、降低肺动脉高压、纠正酸中毒等综合治疗方案。宝宝的肤色逐步转红润，24小时未见尿液的导尿管，逐渐开始有黄色的尿液流出，邻近死亡线的严重酸中毒（pH=6.95）也恢复正常。
在救治的第7天，宝宝开始有明显自主呼吸，并有自主睁眼动作，这让所有参加救治的团队成员心里感到了些许安慰。第8天，宝宝成功拔除经口气管插管，改为无创通气治疗，各项监测指标均已恢复正常，胸腹水引流量也减少至每日100毫升以内。
目前，宝宝在PICU医生护士的精心治疗下，已经脱离了呼吸机，情况一天比一天好转。3月10日，宝宝闯过感染、营养、器官功能康复等诸多难关，终于转出重症监护室，回到了普通病房。
宫内、外儿科联手，为宝贝保驾
“先天性乳糜胸发病率低，仅为0.004%，但病死率高，高达30%至50%。”先天性乳糜胸是因淋巴系统发育异常或阻塞，引起乳糜液积聚在胸膜腔而产生的一系列病理生理改变。胎儿在宫内时，胸腔积液会影响肺脏发育，如果肺部压迫无法扩张的时间长，即使出生后再进行胸腔引流，新生儿也无法建立好的呼吸，死亡率和并发症风险高。所以，小孕周的严重胎儿胸腔积液，可以在孕期就完成宫内胸腔穿刺分流术，给胎儿心肺一个好的发育环境；到了大孕周时，就需要多学科团队合作和全方位管理。
“子宫外产时治疗，可明显提高该类出生缺陷新生儿的存活率及手术成功率。”孙锟说，EXIT是在保持胎儿胎盘循环的同时，建立通畅呼吸道，保证操作中胎儿的血供和氧供。然后，断脐娩出，待新生儿一般情况稳定后，再进行畸形矫治手术治疗。
据了解，新华医院是全国较早开展胎儿畸形多学科合作模式的单位，是宫内儿科学的发起单位，并率先成立国内首个宫内儿科疾病诊治中心。目前，新华医院已在胎儿巨大颈部肿块、胎儿膈疝、胎儿严重肺部病变、胎儿严重胸腔积液等疾病的分娩中，广泛应用EXIT，宫内儿科疾病诊治中心与儿外科联合手术，为宝宝保驾护航。