药品超医保支付限定报销被点名，医保基金或迎更严监管
转自：赛柏蓝
关键内容提要：
01
2022年度飞检结果公布，药品超限支付被通报/罚款：6月13日，国家医保局发布《2022年度医保基金飞行检查情况公告》，43家医疗机构存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的问题，约占总抽查定点医疗机构数量（48家）的90%。目前，已有不少省份启动2023年度医保飞行检查工作。
02
医保监管部门严格规范药品报销范围：日前，遵义医保局点名一例小细胞肺癌患者使用“贝伐珠单抗注射液”并进行医保报销案例，明确“小细胞肺癌使用贝伐珠单抗”属于超医保限定范围支付。《基本医疗保险用药管理暂行办法》明确指出，药品满足五个条件才能依法报销，其中诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围是重要限定条件之一。所以，贝伐珠单抗医保支付不能用于小细胞肺癌，且不能用于不可切除的晚期、转移性或复发性非鳞状细胞肺癌患者的二线治疗。
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国务院办公厅要求医保基金常态化监管，力度持续加强：2023年，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》要求，做实常态化监管，推进飞行检查、专项整治、日常监督、智能监控、社会监督常态化，加快构建医保基金常态化体系。药品的报销管理趋于制度化、常态化及长效化。
日前，深圳市医保局公布了一批大三甲医院骗保并各处以十万元以上罚款，涉及尼妥珠单抗注射液、达沙替尼片、甲磺酸阿美替尼片等品种。
究其原因，大多为相关医院在为参保人提供门诊大病就诊服务时，将不符合医保限定支付单位的药品予以医保记账，导致不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，医疗保障基金损失严重。
上述情况的发生并非个例。
01
药品超医保限定范围支付
贝伐珠单抗注射液被通报
随着新版医保目录的实施，大批药品调整使用限定，或适应症放宽、或调整医院的限制范围等。
医保报销支付限制一般包含：限制患者和适应症使用；限制支付保险；限二线用药；限二级以上医疗机构使用；限发病时间；限使用时段（如手术前后）等情况。
从具体的药品看，多个抗肿瘤药物限定支付范围备注被删除。例如：贝伐珠单抗在2021年国家医保目录中支付限定备注有4点：
2022年国家医保目录中，贝伐珠单抗医保支付限定取消，但取消限制不代表没有限制，药品仍不可超医保限定支付报销。
业内有人士认为，医保支付限制是近些年药品推广过程中面临的一个很大问题，直接影响了临床使用量。一些门诊超范围使用，最终可能面临罚款及已报销的金额被追回等局面。
日前，“遵义医保”发布“医保违规典型案例分析——涉及药品超限定范围支付”，针对“限定支付范围”的医保违规风险点进行释疑，其中提到一名小细胞肺癌患者使用“贝伐珠单抗注射液”并进行医保报销，但该药品医保临床使用有“限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌”的限定支付范围。“小细胞肺癌”属于超范围支付。不仅仅是“小细胞肺癌”这一适应症无法报销，贝伐珠单抗用于不可切除的晚期、转移性或复发性非鳞状细胞肺癌患者的二线治疗也不能依法报销。
贝伐珠单抗因超医保限定支付范围结算被多次“关注”。一直以来，超医保支付限定用药问题始终存在。
国家医保局发布的《2022年度医保基金飞行检查情况公告》显示，43家医疗机构存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的问题，约占总抽查定点医疗机构数量（48家）的90%；对16家定点医疗机构处行政罚款1.2亿元，对7家定点医疗机构处违约金2525.1万元。超医保支付限定是飞行检查中发现的主要问题之一。
02
药品按说明书报销≠随意报销
报销需在支付限制范围内
药品支付限定调整复杂又敏感，一方面，调整涉及多方利益，包括患者、企业等；另一方面，对基金安全造成影响。每年医保目录更新，都带来一批药品支付限定的更改。
不过，药品如何报销，一直都有明确的标准。
按照基本医疗保险药品目录规定，对医保药品目录内有报销限制规定的药品，在规定范围内使用，医保基金予以报销；医保药品目录内没有特别规定的，应按药品说明书适应症用法、用量等规定合理使用，发生的药品费用医保基金予以支付。
值得注意的是，药品支付限定的放开和按药品说明书适应症用法报销都不等于随意报销。
根据相关规定，医疗保险统筹基金支付《药品目录》内药品所发生的费用，必须由医生开具处方或住院医嘱，参保患者自行购买药品发生的费用，由个人账户支付或个人自付。
要想符合报销条件，需在限制范围内使用医保药品。
国家医保局在《基本医疗保险用药管理暂行办法》中指出，参保人使用《药品目录》内药品发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：
即只有满足上述五点，才能依法进行医保支付。
同时，上述第二条中指出的“符合药品法定适应症及医保限定支付范围”即“药品说明书适应症”，如果药品说明书上没有提到某个适应症，报销仍然无法进行。
国家卫健委在“关于政协第十三届全国委员会第五次会议第02169号（医疗卫生类193号）提案答复的函”中提到，《基本医疗保险用药管理暂行办法》第二十三条规定“参保人使用医保药品目录内药品发生的费用，符合药品法定适应症及医保限定支付范围的可由基本医疗保险基金支付。”按现行医保政策，超说明书使用时医保基金不予支付。
03
贝伐珠单抗等被纳入重点监控药品目录
医保基金常态化监管，力度持续加强
国家医保局在明确药品报销范围下，推进医保基金合理使用。目前，多部门纷纷参与，多项政策逐步落地，如卫健委发布药品重点监控目录等，对监管合理用药和医保控费两个层面都有重要意义。
以海南省卫健委为例，其发布了该省第二批重点监控合理用药目录，共有47个大品种，贝伐珠单抗位列其中。
贝伐珠单抗是目前市场上火热的生物药之一。米内网数据显示，近年来贝伐珠单抗在国内市场快速扩容，2021年在中国公立医疗机构终端销售额逼近70亿元，同比增长51.44%；2022年上半年其销售额超过38亿元，同比增长16.84%。
医保局控费通过两端进行，一是药品供给，二是临床使用。药品供给对集采提出要求，贝伐珠单抗被认为是接下来集采的火热品种之一；临床使用上，本次海南省首次将贝伐珠单抗纳入地方重点监控药品目录，之后的临床使用中得到限制，后续或有其它省份跟进。
今年4月，全国各地已经开启了新一轮的欺诈骗保、医保基金违规专项整治工作。山东、安徽、湖南、上海等地纷纷发布多起医保违规相关处罚公告，涉及多家知名大三甲医院，“加大基金监管力度”仍是2023年全国医保系统的重点工作。
与此同时，国家医保局还在加强医保基金监管网的密度，建立医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）。其中，涉及药品使用类的规则总体原则是在维护医保基金安全、防止药品不合理使用的基础上，逐渐减少不必要的支付限定。
全国医保基金或迎更严监管。今年，国务院办公厅在《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》中要求，做实常态化监管，推进飞行检查、专项整治、日常监督、智能监控、社会监督常态化，加快构建医保基金常态化体系。接下来，药品报销也将越来越规范。