生命的最后八个月,父亲转院16次
作者:李晓芳
编辑:王珊瑚
82岁的父亲8个月前因脑梗入院,住院第12天,医生提示许婉婷可以为父亲办理转院手续。此后,许婉婷的父亲在一个又一个医院间辗转,每次住院15天左右,就被要求转院。生命的最后,老人总共转院16次。
起初她不明白父亲为什么需要不停转院,后来,她从医生口中知道了一项政策——DRG医保支付方式。她第一次模糊地了解到,在医院里,衡量一个病人不只有病征、医疗指标,还有医院考核、经济收益和医保控费。
转院“潜规则”
父亲中风住院的第12天,医生找到许婉婷,告诉她病人经抢救已经脱离危险,目前病情稳定。医生的重点落在后半截,提醒她可以为父亲办理转院手续了。许婉婷有些疑惑,“为什么这么快?”
许婉婷82岁的父亲是在去年10月6日入院的,老人在广州的家中昏倒,被紧急送往临近的一家三甲医院,经诊断为突发性脑梗。医院实施了血溶栓治疗,因老人肺部功能不佳,还做了气管切开手术。“做完手术,他人是清醒了,但左边活动能力差一点,没什么力,还插了胃管,全天都要躺在床上,人还是很虚弱的。”
许婉婷并不想让父亲来回折腾,可是询问医生要求转院的原因,医生只是说,到时间了,住院十几天也差不多了。同一间病房的患者家属告诉她,这是惯例,“那些陪床的阿姨说,她们也是够时间要转院了,都是说住十几天就要转。”
同在广东的林慧已经熟悉这一“惯例”。她的父亲2021年底因颈椎肿瘤手术入院,留下高位截瘫的后遗症,无法自主呼吸,需要长年依靠医用呼吸机,几乎一刻也离不开医院。两年多时间里,林慧说,父亲至少转过20多次医院。
每次转院都像是打一场仗。有时她连拨好几个电话,也找不到一家有床位的医院。有一次转院,她好不容易联系上另一座城市的三甲医院,可以让父亲接受更好的治疗,但3、400公里的距离,加上父亲要用的呼吸机,随车医护人员等,救护车要收8000元的转运费用。车上也只能使用较简易的医疗装置,躺在担架床上的父亲呼吸一急促,她就紧张;路上红灯时间稍长,她也紧张,“恨不得车子赶紧飞过去。”
她不愿意让父亲拖着一堆医疗器具,奔波辗转在医院与医院之间,可是没办法,“医生说规定就是这样,我们住得最短的就是15天,说达到了医保报销的额度,再住下去就会超了。”
转院次数多了,林慧后来知道,医生说的医保报销政策指的是,近几年大规模推广的DRG付费改革。
DRG的全称是“疾病诊断相关分组”,它根据患者的疾病诊断、治疗方式、病情严重程度、并发症等情况,同时考虑患者的年龄、性别等影响因素,把诊断相似、治疗手段相似、费用相近的患者,划分成一个病组进行管理。
国家医疗保障局2021年发布的DRG细分组方案里,分了628个疾病诊断相关组。各个城市的医保部门会根据情况,再进一步细分。例如因为脑中风入院的患者,如果医生给的诊断是“脑血管病溶栓治疗”,患者的医保报销费用就跟这一个分组相关。而每个疾病分组的报销额度取决于,各地过去三年这一病组里,患者的平均治疗费用。
从2019年开始,医保局在30个城市推行DRG付费试点改革。2021年发布的三年计划,要求到2024年底,全国所有统筹地区全部开展新型的医保支付方式改革工作。
过去几年,“住院15天被要求转院”的情况其实并不罕见。今年1月,中国政府网曾发文表示,有网友留言,亲属每次住院不满15天,被多家医院以“医疗费用已经超过DRG报销的上限”为由强制要求转院。还有医生反映,DRG付费改革后医院担心亏损,不敢收治病情复杂的病人。
国家医保局针对这一问题几次出面回应。今年4月,医药服务管理司司长黄心宇在新闻发布会上提到,医保部门从未出台“单次住院不超过15天”的限制性规定,对于一些医疗机构以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院,群众可向当地医保部门举报。
考核下的医院和医生
许婉婷没投诉过医生,“他们也没办法,也不只我一个人,全部人都是这样子。”她数过,父亲生命的最后8个月,他们一共转院16次,平均15天就得转院一次,“有两家医院住得久一点,住了20天左右。”
每次转院前,许婉婷都会找医生说情,希望尽量延长父亲的住院天数。“我每次都不想走的,转院了,我爸爸每次都要重新做一遍入院检查,病重的情况也不例外,对爸爸来说很痛苦,我看着他这样也很痛苦。”
过去患者住院,是按治疗项目付费,项目越多,医院收入越高,国家医保局称这一方式容易诱发“过度医疗”,而DRG是将复杂的临床诊疗尽可能标准化,设立一个平均支付标准,保证患者得到合理、必要的治疗。
但一个矛盾点在于,不可能每个人生病的情况都能框在标准内。
赵强是南方某一线城市三甲医院的内分泌科医生,他提到,DRG付费改革推行之后,“你如果认真检查病人肯定会超(额)。”他所在的科室接触最多的是老年患者,基础疾病多,呼吸系统、循环系统、消化系统可能都有问题。“假设一个老人心脏、肾脏都有问题,按DRG支付方式,他可能就需要分两次入院,医保才能覆盖。”
他解释,医生要填写一份病案首页,包括一个主要诊断和多个次要诊断。主要诊断按医保局要求,需要选择“消耗医疗资源最多,对患者健康危害最大,影响住院时间最长的疾病诊断”,DRG付费主要依据的就是主要诊断,次要诊断包括合并症等等,诊疗费用会相应缩减。“两种病你一起治了,对患者是好的”,但赵强表示,在医院角度,这次治疗就可能亏本。
许婉婷父亲这样的脑梗患者,需要长时间卧床静养,还容易出现肺部感染、心力衰竭等并发症,会增加抗菌药物的治疗费用和各项检查费。南方医科大学2022年发布的病例研究显示,这类患者大约从住院第9天开始,医保结算转为亏损。而DRG分组目前并不考虑住院天数,赵强说,“所以住得越久就越容易超出DRG额度,我们当然还是希望病人能快点达到出院标准。”
超过的治疗费用怎么办?赵强说,DRG结算只发生在医院和医保部门之间,“超出来的不可能找患者要,医院层面就要自己承担,医院又会分到各个科室,科室会分到医生头上。所以如果没有按照指导去诊疗的话,通俗一点来讲,医生就要扣钱了。”
上海市肺部肿瘤临床医学中心的医生谭强发视频提过这个问题,谭强是瑞士苏黎世大学的医学博士,是国内顶尖的胸外科医生之一。有一个月他做了近80台手术,平均每台手术的收入低于500块钱。结果,医院医务科通知他因为医保DRG,他治疗的一位食道癌患者费用超标,多出来的1万4千块钱,将从他的工资里扣除。
河南省商丘市第一人民医院重症医学科主任陈培莉也公开表示,因为医保支付方式改革,医院面临巨额亏损,2022年亏损费用达4300多万元。她所在的重症医学科更是亏损重灾区,有医生称,“收一个赔一个。”
这让一些医生也开始忧虑一个问题,人没有办法选择生什么病,高龄患者,疑难、合并症多的患者怎么办?
经济观察报曾报道,一位天津的医生遇过一位老年患者,有胃肠道肿瘤与心脏病,仅胃肠道肿瘤治疗就可能超出DRG额度,如果在同一家医院治疗心脏病,超额更大。老人被多家医院推诿,最后托关系以自费方式入院治疗。
首都医科大学公共卫生学院曾在2020年4月发布论文研究,DRG支付下,医生对不同健康状况的患者提供的医疗服务均显示不足,且不足程度随着疾病严重程度的增加而增加,所以DRG更有利于疾病严重程度较低、健康状况较好的患者。
赵强说,自己所在的医院没有出现推诿重病患者的现象,但他发现,近两年医院的工作强度更大了。医院本身就有床位周转率的国考指标,而在DRG支付考核和医院生存的压力下,“就会要求医生提高效率,尽快把这个病人给治好,送他出院,空出床位再赶紧接下一个病人。”
生命的价格
许婉婷父亲的状况一天天坏下去。年底寒潮来袭时,父亲左边身子依旧无力,肺部感染愈发严重,切开的气管被痰堵住,憋得嘴唇发紫,只能紧急送进ICU抢救。从ICU转到普通病房没几天,许婉婷又带着父亲转院了。
她不是没考虑过自费,父亲的其中一位病友不用医保,得以在同一家医院住了四个月。但她算了一下,发现自己承担不起全部医疗费用。父亲刚抢救回来进入康复期时,住院十来天就要支付几万块,后来父亲病情加重陷入昏迷,需要做血液透析,透析机用一天就得花一万块。
许婉婷的母亲几年前已经去世,她是独生女,为了照顾父亲,她辞了工作,生活全靠一点积蓄。父亲躺在病床不能动弹,她一个人没办法24小时照护,找了一位护工帮忙,每月又得支付几千块。她说得无奈,“自费很贵的,普通人家是做不了,要有钱才可以。”
医院同样需要计算每一分钱。有医生在接受媒体采访时形容,除了治病救人,自己还要做会算账的会计,需要时刻平衡、控制患者的手术和住院费用。
赵强如今很少给患者开全身检查项目,一些老人没什么大病,但总觉得不安,怀疑自己身上有问题,“这种可查可不查的,患者又坚持做,就会建议他们转去专科查,像呼吸道疾病就去呼吸内科,不集中在一个科室。”填写病案首页时,他也会格外注意每个诊断的前后顺序,像糖尿病、高血压一类往前写,能报销的钱会多一些,“尽量选择一些看起来比较重的诊断。”
生命的价格有时也会体现在一个弹簧圈上——中国新闻周刊报道,一场脑动脉瘤手术中,患者的瘤内已经填充了多个弹簧圈,达到DRG付费的盈亏线,医生们开始有了不同考量,有人认为可以不继续填,风险较小,但再填充医院就会亏损,有人则坚持再填一个,确保手术万无一失。双方在手术现场争论了十几分钟。
如果从整体数据上看,DRG支付是表现良好的。今年6月,南京市医保局举行了一场报告会,媒体报道称,这是国内首场关于DRG执行情况的公开“体检”。会上统计,2023年南京全市医疗机构结余15.4亿元,省人民医院等例均治疗费用同比下降,南京市医保局负责人总结,“除了药品和耗材,医疗、医技、护理和管理费用都有上升,说明还有降费空间。”
在国家医保局看来,随着老龄化时代的到来,医疗保险短期和长期收支平衡都难以保持,DRG替代项目付费,能够使医、保、患三方达到共识,各自利益最大化。
“DRG的出现,其实是给我们的扩张式发展的医院一个新的契机。”北京市医疗保险事务管理中心主任郑杰在医学论坛上表示。但他也承认,DRG存在先天缺陷,比如业内担心的推诿重病患者,因超额不敢使用新的医疗技术,阻碍医学进步,“没有一个管理模式是完美的。”
夹缝之中,5月,许婉婷再一次带着父亲转院,他的气切管口始终没能封管,身上又插了胃管,脖子、腹股沟都插了医疗管道。刚住院时,父亲还能睁开眼,虽然说不出话,但每天会对她做口型,说自己想回家。她毫无办法,只能看着父亲衰弱下去,昏睡的时间越来越长。
第16次转院后,许婉婷的父亲昏迷,被送进ICU。几天后,6月8日,父亲去世。
过去一个月,她给父亲办了葬礼、注销户口、领了骨灰,似乎都结束了。回到家,一切还停留在父亲入院前的那天,他的眼镜、书本、平时吃的药都还原样放在桌上。她又哭了一场,忍不住一遍遍责怪自己,如果最开始就把父亲接回家,他是不是还能舒服点过完最后的日子?
她得不到答案了。
(应讲述者要求,文中人物为化名)