GOLD 2024：最新指南亮点速览，揭秘重要更新！
转自：复星医药
前不久，慢性阻塞性肺病（COPD）全球倡议（GOLD）官方网站发布了2024版COPD诊断、治疗和预防全球策略报告——GOLD2024。
本次更新有哪些关键亮点？哪些内容值得呼吸领域医学人士关注？下面为大家进行介绍。
锁定更新关键点，一睹为快
GOLD2024
图更新要点摘要
01
扩充“PRISm”
GOLD2024扩充了一秒率正常的肺功能减退（PRISm）的概念，其描述的是吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC≥0.7但FEV1和/或FVC<80%预计值的情况。基于人群研究其患病率为7.1%-11%，而在COPDGene队列等选定的当前和以前吸烟者人群中患病率为10.4%-11.3%。此外，PRISm还与体重指数（BMI）、女性、肥胖和多共患病相关，且会增加患者心肺疾病发生、全因和心血管死亡率、住院治疗，以及发展为气道阻塞等事件的风险。
GOLD2024指出，PRISm并不总是一种稳定的表型，随着时间推移，其肺功能可能转为正常，也可以发生阻塞性通气功能障碍。据报道，约20%~30%的PRISm患者会逐渐呈现出阻塞性肺功能障碍表现，其中最重要预测因素是较低的基线FEV1%和FEV1/FVC偏低、高龄、目前吸烟、女性，以及在第二次评估中用力呼气的时间较长。尽管有越来越多关于PRISm的文献报道，其发病机制和治疗还需要进一步研究。
并非所有COPD前期或PRISm患者最终都会发展为固定性气流受限（从而导致COPD)状况，但该人群应被视为“患者”(因其已出现症状和/或功能和/或结构异常)，应给予其护理和治疗。但挑战在于，目前还无对其最好治疗方法的明显证据。
02
增加“肺过度充气”
GOLD2024新增了肺过度充气的内容。肺过度充气指肺内的气体容积与正常值相比在自然呼气末增加。其与COPD患者相关，可导致呼吸困难、运动耐量受损、住院次数增加、呼吸衰竭发展和死亡率增加。在COPD患者中，肺过度充气是由于弹性回缩力下降和呼气流量受限引起。当自主呼吸期间产生的呼气流量是在该肺容量下可产生最大流量时，发生呼气流量受限。呼气流量受限是由肺气肿肺实质破坏和气道异常(例如黏液阻塞、气道水肿、支气管张力增高、气道壁重塑)的双重影响引起。在静息状态下(由于肺气肿导致的肺弹性回缩丧失而导致的静态肺过度充气)和/或运动状态下，当通气需求增加和呼气时间减少时(由于气流受限导致的动态肺过度充气)都可能发生肺过度充气。
肺过度充气在COPD患者中很常见，甚至在静息状态下有轻微阻塞的患者中也可见，在运动中更是如此。在中重度阻塞患者中，与FEV1相比，动态过度充气水平与弥散功能受损和小气道阻塞严重程度以及运动时较高通气反应更密切相关。
肺过度充气的评估方法包括通过体积描记术或气体稀释技术（氦气稀释或氮气冲洗）评估肺体积、通过测量休息和运动时的最大吸气量来间接测量呼气末的肺容积增加、通过胸部影像学检查进行评估（但目前仍缺乏相应的评估标准）等。
肺过度充气可以通过支气管舒张剂、补氧、氦-氧混合气、肺康复、缩唇呼吸、吸气肌训练对于经过选择的肺气肿所致严重过度充气患者，还可以考虑经手术或支气管镜行肺缩小术（也称肺减容术）。
03
增加“吸入支气管舒张剂前肺功能检查的说明”
在肺量计测定部分，GOLD2024新增了关于吸入支气管舒张剂前肺功能检查的进一步说明。GOLD推荐在考虑COPD诊断时使用吸入支气管舒张剂后的数值。历史上，其被认为更适合用于固定气流受限的诊断，具有更高的可重复性，有助于排除哮喘，并可识别肺容积对支气管舒张剂有反应的患者。但现在临床已认识到，对支气管舒张剂的反应在区分哮喘和COPD方面价值不大，吸入支气管舒张剂前的值是可重复的，仅在吸入支气管舒张剂后发现的气流阻塞并不常见。获取吸入支气管舒张剂后的值更加耗时，可能会影响医生开具肺功能检查。
GOLD指出，吸入支气管舒张剂前的肺功能检查可用作有症状患者是否有气流受限的初步评估。如果吸入支气管舒张剂前的肺功能检查结果未显示阻塞，则无需进行吸入支气管舒张剂后的肺功能检查，除非临床高度怀疑COPD，在这种情况下，FVC容量反应可能显示FEV1/FVC<0.7。可能需要对患者病因进行进一步调查和随访，包括间隔一段时间后重复肺功能检查。如果使用支气管舒张剂前的值显示阻塞，应使用支气管舒张剂后的测量来诊断COPD。吸入支气管舒张剂前FEV1/FVC<0.7，而吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC≥0.7的个体，未来发展为COPD的风险增加，应密切随访。
04
增加“目标人群中COPD筛查”
GOLD2024新增关于目标人群中COPD筛查的部分，包括利用在肺癌筛查和其它异常影像中进行COPD筛查。USPSTF基于临床实验中无症状或轻度症状慢阻肺患者的系统综述建议不要对无症状个体进行慢阻肺筛查。然而该建议不适用于慢阻肺高风险人群，如每年需要接受低剂量胸部CT（LDCT）以检测肺癌的人群或影像学检查显示肺部异常（如肺气肿、气道壁增厚、支气管扩张）且临床主诉有呼吸系统症状的患者。即GOLD2024推荐利用低剂量CT（LDCT）肺癌筛查的影像信息，对慢阻肺高危人群进行慢阻肺筛查。推荐利用因其它原因或呼吸症状评估而偶然获得的肺部影像学异常对慢阻肺高危人群进行慢阻肺筛查。
肺气肿是慢阻肺的标志之一，很容易通过放射科医生的观察和定量肺密度检测发现。此外，还可提示COPD存在的其它影像学异常如空气潴留、气道壁增厚和粘液堵塞。这些异常不仅表明存在气流阻塞，还提示患者可能有肺功能迅速下降和生活质量下降。
虽然对LDCT数据的定量分析在临床环境中通常不可行，但肺气肿和其他气道异常应引起临床医生对COPD的怀疑，进而应详细评估患者的症状并考虑肺功能测试（如果其此前未进行）。
05
更新“血液嗜酸性粒细胞计数的段落”
在初始评估部分，GOLD2024更新了血嗜酸性粒细胞计数的段落。许多研究表明，血液嗜酸性粒细胞计数可以预测吸入性糖皮质激素（ICS）（常规维持性支气管扩张剂治疗的首选添加药物）预防未来病情恶化的效果。因此，GOLD推荐将血嗜酸性粒细胞计数作为可指导ICS用药管理的一部分。
06
增加“间质性肺异常”
GOLD2024新增了肺间质异常部分。研究发现肺实质纤维化或炎症表现在吸烟和非吸烟患者的胸部CT中很常见，当这种表现在未诊断间质性肺病（ILD）的患者中偶然发现时，被称为间质性肺异常（ILA）。在老年患者（60岁以上）中，ILA的患病率为4%~9%。在4360的COPDGene参与者中，ILA出现在8%的个体中，其中一半符合疑似ILD的标准，该标准被定义为CT显示明确纤维化，FVC低于预计值的80%，DLCO低于预计值的70%。纤维性ILA（即合并牵拉性支气管扩张、结构扭曲和蜂窝状）更有可能进展，并与不良预后相关，尤其是合并肺气肿时。鉴于ILA的临床相关性，多项研究支持临床评估、风险分层和随访监测相关患者。
07
更新“戒烟部分”；增加“戒烟药物疗法”
GOLD2024修订了戒烟部分。戒烟是所有仍在继续吸烟的慢阻肺患者的关键干预措施。医疗专业人员在戒烟宣教和进行干预等方面发挥了关键作用，应尽可能利用所有机会鼓励患者戒烟。
高度尼古丁依赖的部分指标包括起床后30分钟内吸烟、夜间吸烟、每天吸烟量≥20支、Fagerström量表得分为7-10分或吸烟严重指数得分为5-6分。除此之外，立法禁烟也可以有效提高戒烟率并减少二手烟暴露的危害。
图帮助患者自愿戒烟简要策略
GOLD2024新增了戒烟药物疗法。戒烟的药物治疗包括为实现长期戒烟的控制药物（尼古丁贴片，安非他酮和伐尼克兰）和快速缓解急性戒断症状的药物（短效尼古丁）。
08
更新“COPD患者疫苗接种建议”
GOLD2024根据美国疾病控制中心（CDC）的现行指导，对COPD患者的疫苗接种建议进行了更新。COPD患者应按照当地相关指南接受所有推荐的疫苗接种。
图稳定期COPD的疫苗接种
09
充实“吸入性治疗”
GOLD2024扩充了吸入性治疗的管理部分，包括正确使用递送装置以及吸入装置的选择。
图选择合适吸入装置的基本原则
“元老级”推荐，持续亮相
GOLD2024
呼吸支持助力COPD患者"吸"笑颜开
GOLD依旧指出，无创机械通气(NIV)是无绝对禁忌证的COPD急性呼吸衰竭患者的首选通气方式，因其可改善气体交换，减少呼吸功和插管，缩短住院时间，提高生存率。
NIV作为治疗COPD急性加重期住院患者急性呼吸衰竭的初始通气模式，优于有创通气(插管和正压通气)。在随机对照试验中，NIV的成功率达到了80%-85%。NIV可改善氧合和急性呼吸性酸中毒，即可以增加pH值和减少PaCO2；可以降低呼吸频率、呼吸功和呼吸困难的严重程度；可以减少并发症，如呼吸机相关性肺炎和住院时间；可以降低死亡率和插管率。一旦患者好转并能够忍受至少4小时的无辅助呼吸，NIV可以直接停用，而无需任何“脱机”期。
对于近期住院的特定患者，尤其是白天有明显持续高碳酸血症（PaCO2>53mmHg）的患者，无创通气可提高无住院生存率（证据B）。对于有严重慢性高碳酸血症和急性呼吸衰竭住院史的患者，可考虑长期无创通气（证据B）。
COPD冬季高发
Vivo3无创通气保驾护航
Vivo3
BREAS_
冬季是COPD急性高发的季节，需要高度警惕！
COPD患者一定要及时了解和选择适合自己病情的呼吸治疗设备。
BREAS博毅雅Vivo3高流量氧疗&有创无创一体呼吸机，支持最大压力40cmH20，适用于Ⅰ型及Ⅱ型呼衰患者、COPD、AECOPD、ARDS急性呼吸窘迫综合症、NMD运动神经元疾病、ALS肌萎缩侧索硬化症、Ondine综合症、肺纤维化、肺癌晚期，支持续航3小时，提供更高安全性，适合家庭、医院、户外转运等多场景。
参考来源
[1]GOLD2024.
关于复星医疗器械
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